脊柱外科手术患者病情多样，病变程度不一，手术范围也较为广泛，从微创手术到高风险的复杂手术。围术期管理策略的优化需要掌握疾病进程、手术过程以及管理选择。
颈椎病患者需要特别注意气道管理。颈椎疾病患者困难插管的发生率较高，尤其是类风湿性疾病、颈椎骨折或肿瘤、病变累及上颈椎、伴有内或外固定的患者。常规气道评估仍然是判断颈椎病患者是否存在困难气道的最佳预测手段。需要气道相关检查的患者如果合并颈椎疾病会进一步增加检查的难度[1]。颈椎疾病患者接受气管插管可能会存在神经损伤的风险，对于颈椎不稳定的患者，如果能意识到其不稳定性，与非插管患者相比（1%-2%），气管插管并不会增加其神经功能恶化的风险[2]；如果没有意识到其不稳定性，气管插管后神经功能恶化的风险显著增高至约10%[3]。
很多研究试图寻求适于颈椎损伤风险患者的最佳气管插管方法[4]。在气道操作中，颈椎中活动度最大的是寰枕关节，其次是第一、二颈椎[5]。已知或疑似颈椎不稳定的患者，在气道管理中限制颈椎活动是非常重要的，手法固定颈椎以保持颈椎稳定性是目前最为认可的限制颈椎活动的方法，但同时也相应增加了暴露最佳声门视野的难度。研究评估了大量不同的插管技术在这些患者中的应用情况，直接喉镜是有史以来安全使用时间最长的工具，大量的设备包括间接喉镜、喉罩及纤维支气管镜，在限制颈椎活动的同时能有效地管理气道。根据临床情况包括气道检查、患者的精神状态和其他合并症，以及实施者的经验，其中某项技术可能更具有优势。在接受颈椎手术患者的气道管理中，意识到插管有引起脊髓损伤的风险，识别困难气道的风险增加，同时注意减少颈椎的活动，比选择某一个特定的技术更容易取得成功。目前并没有特定的最佳方法。
某些患者可能有术后气道风险—拔管困难。接受多节段颈椎前路手术的患者术后有颈部和气道水肿的风险，影响气道并伴有气道并发症的发生率高达6%，其中约2%的患者需要再次气管插管，致死率约0.3%。明确的危险因素有：手术时间超过10小时、需要输血超过4单位、肥胖、二次手术、颈椎手术涉及4个或者更多节段或涉及第二颈椎[6]。最近，有报告将风险因素分为首要或手术因素，及次要的患者或麻醉因素，建议将患者分为高危(>1个手术危险因素)，中危（1个手术危险因素)和低危(0个手术危险因素)。高危患者应该在术后水肿消除后再拔除气管导管。中危患者需要评估次要因素。具有一个或多个次要因素的中危患者可能需要延迟拔管，而没有次要因素的中危患者可在术后即刻拔管，但术后12-24小时内必须加强监测。低危患者拔管无特殊[7]。
表1：延迟拔管或拔管失败的危险因素 |
主要因素 | 次要因素 |
手术 | 患者 | 麻醉 |
手术时间>5小时 | 病态肥胖 | 声门分级3-4级 |
>3节段 | 肺部疾病 | 多次尝试插管 |
C2-C4 | 颈椎病 | 液体 |
预计失血量>300 ml | 颈椎手术史 |
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颈前路+颈后路 |
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某些情况下，脊柱手术术中需要维持高血压，尤其是严重脊髓压迫的颈椎手术。通常需要进行直接动脉测压来严格控制血压，以维持系统灌注压接近患者清醒时的水平。虽然目前还没有相关前瞻性研究，但许多神经外科医师和神经麻醉医师都认为该举措对于减少此类患者神经损伤的风险非常重要[8]。另一方面，对于围术期失血量多的患者，尤其是多节段胸椎及腰椎翻修手术，许多医疗中心继续采用控制性降压的手段。但少有证据表明这些手术最常使用的轻度控制性降压的方法能够有效减轻围术期预计失血量或围术期输血量。然而术野出血减少，可以改善手术视野。对于围术期并发症发生率低的患者，适度控制性降压可能是合适且有效的方法[9]。
很多脊柱外科手术并不导致大量失血，但涉及多个节段骨骼的操作可能导致围术期大量失血及高输血率。有一些能够预测输血的因素，这些因素能够帮助我们确定大量失血的高危患者，这些患者可以通过干预措施减少输血而获益[9-13]。
表格2：脊柱手术围术期输血需求的预测因素 |
患者因素 | 手术因素 |
ASA分级 | >3级失血增多 | 部位 | 腰椎&胸椎>颈椎
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性别 | 女性>男性 | 节段 |
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年龄 |
| 融合 |
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体重减轻 |
| 复杂性 |
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术前血压 |
| 专科手术 | 骨科>神经外科 |
凝血障碍 |
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香豆素 | 即使实验室检查正常 |
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目前有多种降低术中失血的技术。控制性降压最常用于接受多节段胸椎或腰椎手术的没有神经功能缺损和合并症的患者，其减少失血和输血的效用尚未得到有力证实[14]。据报道，防止腹部受压的手术体位（如使用Jackson架）与腹部一定程度受压的体位（俯卧于垫枕或Wilson架）相比失血更少。许多研究表明纤溶药物氨甲环酸和氨基己酸可以减少术中和围术期失血总量，部分研究显示其减少血制品的输注，但也有其他研究显示输血量无差别。使用这些药物并未导致高凝状态相关并发症[10,14,15]。在一个小型研究中，多节段脊柱融合术患者在失血达预计血容量的10％后，给予重组活化Ⅶ因子能有效减少术中失血和输血[16]。然而，这种方法并未进行大样本研究。
多种减少异体输血的方法被研究证实。一些研究表明术前无论是单独给予促红细胞生成素还是联合自体血采集，均可以减少异体输血，但如果没有预防性使用抗血栓药物，深静脉血栓的发生率增高[17，18]。术前采集自体血、术前即刻血液稀释及采集自体血、术中血液回收等都可以在脊柱手术中使用以降低术中异体血的输注。单独使用各种方法都有相似的效果，但大多情况下联合使用这些方法并没有进一步减少血制品输注[19-21]。此外，最近许多研究指出，脊柱手术之前采集自体血浪费率很高，接受脊柱侧弯矫形术时，高达50%的患者至少浪费一个单位的自体血[22]。一个关于减少输血方法的meta分析发现，有可靠的证据支持纤溶药物的使用，然而几乎没有证据支持使用重组VII因子、控制性降压、分期进行长时间手术、等容血液稀释，以及术中自体血回输。为了减少脊柱手术中输血以及相关并发症，重要的是首先识别大量失血可能的高危患者，然后选择其中一种可以减少输注异体血的可行方法。
预期失血量小于血容量10％的患者从上述方法中获益的可能性不大，预期失血量达到血容量的10%-30％的患者可以从以上任一方法中获益，仅当大量失血时才考虑联合使用多种方法。对于所有的患者，优化术前准备（即治疗贫血）和体位摆放以减少输血量是较为适当的。过去数十年中，脊柱手术期间输注的血制品并没有像其他手术类型那样减少，异体血输注在增加，自体血使用在减少。虽然如今日益强调减少库血的输注，但为什么仍然出现这个现象，原因尚未明确[23]。
脊柱手术可能有显著的术后疼痛。轴索技术包括鞘内注射镇痛剂及术后硬膜外镇痛都是腰椎及胸椎术后有效的镇痛方法，只要给药方案允许进行早期的神经评估，使用该方法并不会增加神经损伤及延误诊断的发生率。优点包括早期恢复肠功能，早期活动，缩短住院时间，改善静息和运动时疼痛，恶心和呕吐发生率低，以及瘙痒发生率低[24,25]。手术切口置管持续泵注局麻药也有效缓解疼痛并降低慢性感觉迟顿的发生率[26]。多模式药物治疗方案包括术前、术后口服镇痛药缓释片，围手术期给予氯胺酮，术前给予美沙酮，围手术期口服普瑞巴林或加巴喷丁，以及围手术期定时给予对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药，都可以有效缓解疼痛并降低镇痛剂的全身副作用[27-29]。一项对术后患者调查的前瞻性研究比较了大量多模式镇痛管理方案，发现药物组合之间没有差别，而手术开始前就运用多模式镇痛方案与手术后运用相比更有效，患者术后疼痛控制更好，患者出院后的感知功能更好[30]。与其他手术类型一样，在脊柱手术时，术前开始多模式镇痛比使用单一药物镇痛患者获益更多。
许多脊柱手术中可能需要神经监测。脊柱侧凸研究学会推荐脊柱侧凸矫形手术中持续进行神经监测，可以降低术中神经损伤的风险[31]。对于神经损伤风险高的其他脊柱手术，神经监测可以一定程度降低神经损伤的风险，但是并非所有中心都统一使用。对于脊髓损伤风险高的患者，无论是手术创伤、手术体位或是血供不足所引起的，都可以使用体感诱发电位（SSEP）和经颅运动诱发电位（TcMEP）监测。有些手术术中神经根损伤风险高，尤其腰椎融合手术，可以使用肌电图（EMG）监测。最近的文献综述表明，神经监测可以有效地检测术中神经损伤，但几乎没有证据表明神经监测可以降低新发神经功能障碍的风险。作者推荐在脊柱手术期间使用神经监测[32]。但SSEP监测一定程度上影响了麻醉管理，最明显的是限制了吸入麻醉药和苯二氮卓类药物的用量。同样的，TcMEP的监测也影响麻醉管理。最常用的是静脉麻醉（丙泊酚和/或镇痛药物输注，复合笑气，苯二氮卓类，氯胺酮或低剂量的吸入麻醉药）。患者的疾病状态影响术中对其神经功能的监测，如果患者术前即合并神经缺陷、糖尿病和高血压，术中监测TcMEP失败的机率增加，合并超过一种疾病或使用吸入麻醉药增加了监测失败的风险[33]。EMG的监测需要避免使用肌松剂。
术后视力丧失是脊柱手术罕见的并发症，发病率约0-0.1％[34-37]。随着过去十年中对此并发症认识的不断增加，发病率有所下降[38]。术后视力丧失最常见的原因是后部缺血性视神经病变（PION），其次是前部缺血性视神经病变（AION），中央视网膜动脉或静脉阻塞和枕叶梗塞等原因较罕见。已报道的术后缺血性视神经病变的风险因素包括患者因素（如动脉粥样硬化疾病）和术中因素。虽然偶尔有报道体位不当导致眼球受压引起术后失明的病例，但这很少被认为是一个危险因素。俯卧位会引起眼内压和球后压力显著增加。有研究推测球后间隙出现急性静脉充血和间室样综合征易导致此类患者出现视神经缺血。头部受压体位和过多的液体复苏可能导致这种现象[39]。最近的一项对照研究中，术后视力丧失研究小组调查了与术后缺血性视神经病变相关的因素[40]。结果如表3所示。
表格3：与术后缺血性视神经病变相关的因素 |
与缺血性视神经病变相关的因素 | 与缺血性视神经病变不相关的因素 |
男性 | 年龄 |
肥胖 | 合并情况（糖尿病，高血压，吸烟） |
使用Wilson架 | 节段 |
麻醉持续时间 | 头部体位设备 |
预计失血量 | 低血压
|
更少使用胶体（%，非血制品输注） | 低红细胞压积 |
| 使用缩血管药物 |
| 总血容量，总非血制品替代容量 |
由于术后视力丧失的机制及确切的危险因素都尚未明确，目前仍不明确预防该并发症的方法。事实上，脊柱手术后出现此并发症的患者中，年龄45～55岁的男性，合并血管疾病危险因素的只有约50%。ASA于2006年发布了一项实践建议，并于2012年进行了再次修订。建议总结如下：
接受俯卧位全身麻醉脊柱手术的患者中，有一部分发生术后视力丧失的风险增加，包括预计手术时间长、大量失血或两者兼有的患者。
告知高危患者，围术期有小机率且难以预测的发生视力丧失的风险。
高危患者应持续监测血压，根据实际情况决定是否使用控制性降压。
高危患者应考虑监测中心静脉压。大失血的患者应同时给予胶体和晶体以维持血容量。
此类患者中，并无明确的可以消除与贫血相关的围术期视力丧失风险的输血限值。
应根据具体情况决定是否使用α肾上腺素能受体激动剂。
高危患者摆放体位时，应尽可能使其头部与心脏水平保持一致或更高。此外，患者头部应尽可能保持在中立前倾体位。
☀高危患者考虑行分期脊柱手术[41]。
越来越多的脊柱手术作为门诊手术开展。不仅是腰椎手术，越来越多的颈椎手术也被考虑行门诊手术。有文献认为，只要仔细的地选择患者和手术，就可以成功实施。非预约住院或再次住院罕见（2%～5％），与门诊患者相关的并发症也未见报道。最常见的住院原因有硬膜撕裂、麻醉并发症、疼痛控制不佳、新的神经症状和尿潴留。在成功实施门诊脊柱手术的医疗中心，门诊手术的常见排除标准包括严重并发症、困难气道、居住距离远或独居生活，以及手术当日预计结束较晚。通常术后停留至少4〜6小时以便能发现大多数并发症。门诊脊柱手术能够安全实施，患者也能获益，包括减少费用及降低住院相关并发症风险[42-44]。近年来临床实践的迅速发展，迫切需要麻醉医师参与制订门诊脊柱手术安全流程。过去10年，门诊颈椎手术的比例增多，如颈椎减压术增加了1倍，而同时门诊腰椎间盘手术增加了5倍，门诊椎管狭窄手术增加了9倍[45]。
回顾性研究发现，围术期麻醉医师可以管控的许多因素与不良并发症的风险增加有关。这些因素包括术前贫血、延迟出室超过60分钟、吸入氧浓度低于50％等[46-48]。脊柱手术后切口感染（SSI）导致术后并发症发生率增加、住院时间延长及医疗费用显著增加。术后切口感染发生率为0.7%〜4.0%。目前已明确了许多危险因素，其中很多围术期干预无效，多由患者疾病本身或合并疾病导致。这些包括ASA分级、之前接受过脊柱手术、手术持续时间、肥胖和年龄。然而，麻醉医师仍可以调整并掌控许多因素，这些包括围术期血糖管理、温度控制和吸入氧浓度调整。鼻腔耐甲氧西林金黄色葡萄球菌集落生长的患者术后发生SSI的风险很高，而术前给予莫匹罗星或聚维酮碘治疗可以降低感染风险[49]。
脊柱手术患者对麻醉医师具有多种挑战。优化管理取决于麻醉医师对疾病的病理过程，手术风险及手术需求的掌握。对于这类患者，如果麻醉医师参与整个围手术期处理，有可能显著提升患者安全性及医疗质量。
作者： 美国Susan Black医生
翻译：宁波市医疗中心李惠利医院麻醉科 朱方方
审校：北京大学第三医院麻醉科 郭向阳
朱方方，女，浙江湖州人，2010年本科毕业于温州医学院麻醉学专业，2016年研究生毕业于宁波大学外科学专业，2015年访学于德国亚琛FranziskusHospital 3个月。爱好文学，擅长英语交流，曾参加过同声翻译及各种中英文演讲比赛，个人微信公众号hellodoctorAnn。
宁波市医疗中心李惠利医院是一家大型公立的综合性三甲医院，分本部和东部两个院区。现有医护人员96人，其中麻醉医生81人，麻醉护士15人，手术间本部24间，东部23间，年均手术麻醉量3万余例，是国家级住院医师规范化培训基地。开展特色手术包括各类先心，瓣膜疾病，大血管手术，非体外循环下冠脉搭桥，心脏移植，肺移植，肝脏移植和肾脏移植等。疼痛门诊和疼痛病房具一定专业特色，开展各项介入下微创治疗及手术。
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