图 | 眼科临床指南封面
《眼科临床指南》（Preferred Practice Pattern，PPP）是美国最具权威且具有相当临床指导意义的指南。自15年前，《眼科临床指南》被引入中国以来，受到很多眼科同仁的认可，并对国内眼科临床水平的提高起到了相当的推进作用。
近期，该指南的弱视分册（2017年版）更新了一些内容，为了帮助国内同仁更好理解与运用，
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院姚静医生特别从“可以只遮盖不戴眼镜吗”、“遮盖和阿托品压抑哪个更有效呢”、“是不是遮得越长越好呢”、“年龄大了，弱视还能治吗”等7个方面，
对其要点进行了整理和编译
，并在微信号“目健连”上发布。
为了分享给更多需要的眼科、视光同道，经其授权，我们特别全文进行了转载。
来源 | 目健连
作者 | 姚静
弱视儿童家长很想了解国外弱视治疗的先进技术，希望自己能用得上。美国最权威的眼科临床指南（Preferred Practice Pattern，PPP）具有标杆性的临床指导意义。
该指南的弱视分册（2017年版）更新了一些要点，整理、编译如下，或许可以解决家长们关心的部分困惑。
可以只遮盖不戴眼镜吗？
戴眼镜是治疗弱视的重要手段，一些轻的患者，仅仅靠戴眼镜就治好了。
但是，很多家长对戴眼镜是拒绝的，他们担心好戴难摘，一日戴眼镜，终生戴眼镜，还有家长担心眼镜戴久了使眼睛变形。
小朋友治疗弱视时可不可通融一下，不戴行不行呢？
美国新版PPP强烈建议：
配戴眼镜！
因为弱视很大部分是由于屈光因素（包括远视、散光、近视等）引起的视网膜上成像模糊。配戴合适的眼镜后，原来视网膜上模糊的物像就变得清晰了，直接消除了弱视的原因。
请记住这句话：屈光不正得到矫正（戴眼镜），是0-17岁弱视儿童治疗的基础。
PPP的结论是，即使不进行任何弱视治疗，只要配戴眼镜就可以提高未治疗的屈光参差性和斜视性弱视儿童的视力；双眼屈光性弱视儿童的视力在单独矫正屈光不正后也产生实质性提高。
遮盖和阿托品压抑哪个更有效呢？
有些乖乖佩戴眼镜的小朋友，未必收到良好效果，对于单独配戴眼镜无改善或改善不完全的儿童，PPP强烈建议遮盖或阿托品压抑。
“压抑”指的是压抑好眼的视力。压抑疗法的原理是利用改变镜片的度数和药物散瞳而抑制好眼视力，强迫使用弱视眼，以促进视功能的恢复。阿托品是常用的压抑手段。
作为初始治疗，每天2 小时的遮盖或周末使用阿托品压抑对大多数中度弱视的儿童都是有效的。两者效果相似，遮盖早期视力提高更快，阿托品依从性更好（就是小朋友更配合的意思）。
对于重度弱视，PPP更推荐遮盖疗法。
对合并眼球震颤的的弱视患者，PPP推荐阿托品压抑；对遮盖治疗失败或遮盖治疗依从性差的弱视患者，可以尝试阿托品压抑。
如果每天6小时遮盖无改善，那么联合每天阿托品和每天6小时遮盖也未见收到更多效果。
是不是遮得越长越好呢？
听话的家长和孩子不仅按照要求遮盖，甚至还多遮盖一些时间，认为就像锻炼一样，多练一些总是好的。
其实，对中度弱视来说，每天2小时遮盖和每天6小时遮盖效果相似。对重度弱视来说，每天6小时遮盖和全天遮盖效果相似。
确实是有研究（Wallace DK等的研究（图1））
[1]
显示，如果每天2小时遮盖无效，增加遮盖量可以获得更大的视力改善。但也不是遮得越长越好，需要警惕遮盖性弱视。遮盖性弱视是一种特殊类型的剥夺性弱视，每天遮盖超过6小时的人群中的发生率为1%，每天阿托品压抑的人群中的发生率为9%。虽然发生后及时停止治疗，大多数可以恢复，但PPP特别将遮盖性弱视单独列出，作为弱视的一类，旨在强调弱视治疗中密切随访的重要性，以预防和早期发现遮盖性弱视。
图1 | 不同遮盖时间组弱视眼的视力，增加遮盖量到每天6小时比每天2小时可以获得更大的视力改善。
遮盖和双眼同治哪个更有效？
遮盖是目前治疗弱视最有效的方法，但很多小朋友会偷看和不愿意遮，因为遮了看不清楚，遮了会被其他小朋友嘲笑，于是为了遮盖这事，家长和小朋友在不断地侦察与反侦察，训导与抗拒中。
近年来双眼同治的出现为弱视的治疗带来了希望，双眼同治可以简单理解为戴着3D眼镜玩游戏，这听起来是一个很有吸引力的疗法。
那么，小朋友是不是可以一边玩游戏，一边轻轻松松治疗弱视呢？随机对照临床试验的结果却不是那么尽如人意
[2,3]
。 Kelly KR[2]等入选了28例4-10岁中度弱视的儿童，发现每天1小时的双眼同治的效果好于每天2小时的遮盖（图2）。然而，Holmes JM等
[3]
入选了385例5-12岁中重度弱视的儿童，发现每天1小时的双眼同治的效果并不优于，甚至差于每天2小时的遮盖（图3）。
但Kelly KR等的研究中85%的儿童完成了75%的游戏任务，而Holmes JM等的研究中只有22%的儿童完成了75%的游戏任务，是不是依从性的不好直接导致了结果的差异呢？如果让小朋友在训练中心集中训练是不是可以提高治疗效果呢？还有待于进一步的评估。
总之，如果你不想看这些很枯燥的数据，你记住这条结论就可以了：目前关于双眼同治的治疗效果仍有待于进一步评估，虽然它仍不是美国权威PPP推荐的弱视的主流治疗手段，但尝试一下也并非无益。
图2 | 不同治疗组儿童在不同随访时间的弱视眼视力
图3 | 不同治疗组儿童在不同随访时间的弱视眼视力
年龄大了，弱视还能治吗？
以前我们一直强调弱视要越早治疗越好，错过了弱视治疗的敏感期，就没什么办法了。确实，年龄越小，治疗越有效，治疗成功率也越高。
但新版PPP明确指出：在年长儿童和青少年中，遮盖可以是有效的，尤其对于以前没有进行过治疗者。PPP强调，无论年龄大小，都应当提供治疗的尝试。所以千万不要因为年龄大就放弃治疗，只要你愿意，只要你坚持，弱视仍然是可以治疗的。
总之，你要坚定信心，信心总还是要有的，万一实现了呢？
弱视眼视力正常或接近正常后
弱视治疗就可以停止吗？
当很多家长和小朋友听医生说，弱视眼视力已经正常或接近正常了，就迫不及待地停止了弱视治疗，甚至连眼镜也不戴了，那么，这种操作也可以吗？
PPP指出，患有弱视的儿童需要持续监测，这是因为大约四分之一弱视治疗成功的儿童在停止治疗的第1年内出现复发。而且减量至每天2小时遮盖后再停止治疗比每天6小时遮盖突然停止的复发率要低。因此，弱视眼视力正常或接近正常后，持续的监测和随访仍然是极其重要的，特别是对于那些仍处于视觉发育期的儿童。存在屈光因素的患者的眼镜更是不能随便丢了。
总之，飞机还在滑行，你就别急着开机了。
随访时视力无改善怎么办？
遇到这种情况，其实医生也很无奈啊。不过可以试试以下三种方法：
1.增加遮盖量是一种方法。
2.联合治疗是否有效呢？
平光镜联合周末阿托品只能轻微提高阿托品治疗后残余性弱视的视力
[4]
。如果每天6小时遮盖无改善，那么联合每天阿托品和每天6小时遮盖也未见更多获益。
