医院如何控制药品成本？这些顶尖医疗机构总结了7种方法

据Blue Cross Blue Shield Association发布的一份研究报告显示，虽然美国试图通过强调通用名药物的使用来缓解药物价格上涨的影响，但此举依然不足以阻挡美国处方药品价格的迅速上涨。

现如今，超过80%的处方是以药品通用名开具，但是以品牌命名的药物及特色药物的价格依然上升迅速，其涨幅足以抵消2010年至2016年间的成本控制量。

在2010至2016年这段时期，针对有专利保护且市场上不存在同类化学成分药品制造商的药物，其价格年涨幅超过了25%，是药品上涨总水平的两倍还多，目前占据美国药品总花费的63%，而这一数字在2010年只有29%。此外，据报告作者称：“这一涨幅并未显露出缓和趋势。”

那么，面对如此迅猛的价格上涨幅度，企业雇主与医疗保险商该如何应对？动脉网就以克里夫兰医学中心、希德斯-西奈医疗中心和Wexner医疗中心等三家美国医疗机构为例，向大家简要梳理和介绍几条药物成本的控制策略。

在克里夫兰医学中心（Cleveland Clinic）近期公布了有关药物成本控制的计划之后，药品采购资深总监Jeff Rosner对此持怀疑态度。以他对药品市场的了解程度，他很怀疑克里夫兰的这项计划是否可以达到预期效果，即有效地降低高昂的药品花费。

克里夫兰医学中心

Jeff的不看好是符合情理的，因为医院和医疗系统对于上升的药品价格的控制力度往往非常小。医院难以依靠自身力量排解这一财政压力，尤其是针对住院端，其医疗保险的报销力度远低于实际的药品花销。

住院端与零售端药品费用涨幅对比，

其中黄色为零售端，绿色为住院端

尽管挑战重重，克里夫兰医学中心依然做到了在不降低治疗质量的前提下成功地控制药品费用，2010至2016年间共节省了9000万美元。

Jeff很欣慰地承认：“是我低估了这项举措的效果。”在省下的这9000万美元当中，大约有45%是通过住院端实现的，主要手段为强化传统药物管理方式，比如实施存货控制、处方管理、采购及药物使用审查等。

虽然上述做法不能算是新举措，但克里夫兰的实施力度和重视程度是达成目标的关键。当然，这其中也要感谢新兴信息技术的帮助，这些技术为实现成本控制提供了有关药物与药物种类的分类数据支撑。

方向一：视实际情况开具处方

希德斯-西奈医疗中心（Cedars-Sinai Medical Center）位于洛杉矶。在那里，医生和药剂师会定期碰面，探讨药物使用的“模糊地带”（此命名来源于首席医药官Rita Shane）。

“我们不会干扰医生做对患者有益的事，”Rita表示，“在面对用药选择不明确的灰色地带，或可能需要使用高价药，或存在同等药效且安全性相当的低价替代品时，我们才会介入，同医生一道确定该案例下的处方选择。”

希德斯-西奈医疗中心

在希德斯-西奈医疗中心每月一次的药品使用政策讨论会上，政策制定小组成员会综合考量各种药物的安全性、药效和价格等因素，以确定是否需要调整医院的处方配置、推荐药单及用药政策。

药剂师会就正在接受审查的药品广泛搜集资料，并将获取到的信息分享给其他医疗人员。之后，这些信息会被送至药品与治疗委员会接受最终审核。

克里夫兰医学中心的用药政策制定小组成员

在实际操作中，想要就各种药品获取客观中立的准确信息是很难的，因为关于各类药品药效的比较研究并不多。

Comprehensive Pharmacy Services的医疗系统临床服务部门副总监Len Gray表示：“我们所能获取的药品信息大多来源于销售这些药品的公司。

等到能够获取客观可靠的药物信息，而不只是目前获取的市场营销资料的那一天，我们才能够对药效与用药选择做出真正准确的判断。”

为了解决这个问题，希德斯-西奈的药剂师会对获取到的药品研究进行可靠度评级。例如，以随机对照的方式开展的研究可被评为最高级IA或IB，而专家委员会提供的报告或权威人士使用体验只能被认定为最低级IV。

对此，Rita表示：“在我们将这些信息分享给药品与治疗委员会之后，委员会成员会就这些药物的使用情况与方法作出决策。”

例如，委员会可能会建议对使用某种药物的患者设定限制，限制内容包括用药疗程、使用口服或注射药物的必要性等。

假如价格高昂的药物既不比低价药更安全，又没有在疗效方面占据优势，委员会就会将它们从备选处方药单当中剔除。

当然，在对待特殊病例时，医生依然可以申请开具被剔除的药物，但要先与药剂师进行协商。

克里夫兰医学中心的药物使用审查流程与希德斯-西奈相似。药品信息服务部门的Meghan Lehmann介绍：“我们会将一些药品添加至电子病历系统，以这种方式对这些药物的使用实施限制。具体工作流程是，在医生开具处方的时候，电子病历系统会有窗口弹出来，提醒医生正在开出的这种药物是禁止使用于某类患者的。系统也设置有针对药剂师的警告窗口，提醒他们对医生开具的含有禁用药品的处方进行核查。”

对于医院来说，实施药品成本控制的一个难点在于，医院必须实时掌握药品价格上涨的动向，然而药品价格的上涨往往是不可预测的。

为此，克里夫兰医学中心设计了一个数据分析工具，可以就药品价格峰值的变动情况向药品相关人员做出提醒，方便他们同医生一道快速确定低价替代选择。

据Jeff介绍：“该工具仅需要24小时（最多48小时），就可以给出分析结果。而在以前，想要了解药品价格变动信息，需要有关人员手动翻阅大量表格和数据库。”

这一工具通过浏览从批发商处自动获取的药品目录，搜索出现价格上涨情况的药品。它还会根据克里夫兰医学中心对某种药物的年用量情况，计算此次价格上涨对医院财政方面的影响。

比如，前不久该工具就成功提醒克里夫兰的医生， lidocaine 药物的价格上涨会为医院带来每年25万美元的额外费用，由此可见调整处方药单的重要性。

方向二：直接从制造商渠道购买药品

申请大宗购买折扣是药品成本控制的另一大策略。药品购买的惯用流程是，首先，药剂师与医生合作，从每类药品备选药物中选出医院要购买的药品。然后，医院会就选出的药品申请折扣，一般是通过集团采购机构，由这些机构代表医院与药品生产厂家协商，确定折扣力度。

克里夫兰对这一传统流程做出了调整，直接与药品生产厂家接头。Jeff介绍：“我们的大多数采购合同都是自己谈出来的。折扣是药品生产厂家给的，但对我们来说，需要做的第一步是确定我们要购买的药品。我们的药品团队与医生合作，通过临床疗效验证某种药品的药效与安全性。验证之后他们会告知我们的采购团队，具体看这种药物能从生产厂家那里拿到什么样的折扣。”

克里夫兰首席医药官Scott Knoer介绍：“我们的商业谈判之所以能成功，关键在于我们的药品确定机制和将禁用药品整合入电子病历这一举措。我们的信誉很好，因为我们的医生会参与药品决策过程，并且我们会把药物筛选的结果整合入电子病历系统。”

方向三：减少库存

在将无用的、重复的、使用率低的药品从仓库中清理掉之后，位于哥伦比亚的俄亥俄州立医院Wexner医疗中心（Ohio State University Wexner Medical Center），在一年之内砍掉了价值80万美元的药品库存。

这一成本控制成果主要归功于对护理区的自动配发药柜执行严格管控。药品服务管理人员Robert Weber表示：“医院通常不会在这些药柜上花费精力，也不会常常清理无用药品。”

Wexner医疗中心

药品库存管理的关键在于要始终掌握好平衡。Robert表示：“我们不想留有太多库存，但同时必须要有足够的存量能够满足患者的需求。”严格管控药品库存可以减少医院对无用药的投入，同时降低未使用过的过期药品数量。

还有一个策略，叫做“延长使用期限”，这也很有效果。Robert表示：“我们和一个分析实验室合作，对一些药品的稳定性进行测试，然后根据测试结果决定是否延长药品使用期限。”

事实上，仅通过延长两种药物（clindamycin和remifentanil）的使用期限，就已经帮助Wexner医疗中心每年节省5万美元。

此外，Wexner医疗中心还和一家托管机构建立了合作，针对某些高价格低需求的药品实施按需订购，而不是积压大量库存。

比如用于治疗肺动脉高压（pulmonary hypertension）的皮下注射曲前列环素（treprostinil），通过从托管机构按需订购该药物，Wexner医疗中心每年可以节省大约14万美元。

据Comprehensive Pharmacy Services的临床与采购部门总监Marvin Finnefrock介绍：“这些托管机构帮助医院分担了部分风险。他们会提前购入并存储一些药品，等到产生实际订购需求的时候再向医院收取购买费用。”

许多药柜已经实现了库存管理自动化。University of Utah Health的药品信息服务主管Erin Fox表示：“有的药柜会监视并告知传送带上有多少瓶药。一旦达到标准量，或符合再订购的标准，药柜会自动向批发商发送补货单。”

不过，以Erin的使用体验来看，这些存货系统的互操作性较差。“系统间沟通效果不太好，所以每次更换药品都要搭上许多人力。我们计算过，做一次药品变更要对17个不同的药品存货系统进行重新设置。”

为了帮助员工随时掌握药品供应的动向，Wexner医疗中心将于今年秋季在其电子病历系统中铺设库存管理模块。该模块会自动提示各种药品在医院内的使用情况，方便准确设置最小库存量。

方向四：扩大决策所需信息供应

Robert表示：“处方的开具是最能有效影响医生决策的。”为了充分把握这一时机，Wexner医疗中心在电子病历系统当中增加了一个价格提示模块，可以直观显示不同抗生素的价格水平。比如，假如某种抗生素每天的使用花费小于1美元，这个药物名称的旁边就会标注1个美分符号；假如某种抗生素一天的花费超过400美元，它的旁边就会有7个美元标示。

此外，在Wexner医疗中心，药剂师是医疗团队的重要成员。他们会直接参与决策过程和药物选择过程，这种操作可以有效防止药品事故，还可以节约成本。

在University of Utah Health指派了一名药剂师加入医疗团队之后，节省下来的药品费用是药剂师工资的两到三倍。

Erin表示：“没人比药剂师更清楚，应该如何做才能在保证治疗需求和效果的前提下，有效节省药物成本。虽然为医疗团队配备药剂师增加了用人成本，但事实证明，这笔投资回报率非常高！”

方向五：住院端药物费用变动趋势

近年来，“药品价格涨幅冲破天际”常常成为媒体报道的头条。肾上腺素注射器（Epi-Pens）的价格从100美元涨到600美元，涨幅高达500%。抗丙肝“神药”Sovaldi，每12周所需剂量的花费更是高达84000美元。

那么，是谁在为药品价格上涨买单呢？事实情况很复杂，住院端和门诊端差别巨大。通常情况下，门诊患者的用药费用由Medicare等医疗保险供应商根据实际处方报销，患者只需自己承担其中的一部分，自费比例依医保类型而定。

但是住院患者面临的情况就不是这样了。Medicare等医疗保险供应商通常会支付给医院以固定金额，用于补贴患者治疗费以外的费用，其中包括药品花费。

但据美国医院协会与美国医院联合会于2016年联合发布的一份名为《住院患者药品成本变动趋势：问题与挑战》的报告，这一固定金额远远不足以支付医院在住院患者药物方面的花销。

住院患者平均药物花费/例

最后，总结一下。综合来看，控制药品成本具体有以下7种方法：

1、 挖掘“模糊地带

检查药品单，确认是否存在模糊地带，核证高价药的使用是否为必要，以及核实是否存在低价但药效和安全性相当的替代药。

2、掌握药品价格上涨动向

开发数据分析工具，提醒药剂师关注药品价格峰值，方便药剂师与医生一起快速确认低价替代选择。分析工具最好具备根据年用量情况计算价格上涨对医院的财政影响的功能。

3、申请折扣

药剂师和医生一起确定医院订购药品清单，然后通过集团采购机构（或自行）向药品生产厂商申请价格折扣。

4、库存管理

对护理区的自动配发药柜执行严格管控。及时清除无用的、重复的、使用率低的药物。

5、延长使用期限

与分析研究室合作，检测某些药物的稳定性，根据检测结果决定是否延长使用期限。

6、与托管机构建立合作

确认价格高、使用率低的药物，与托管机构合作，按需订购这些药物，不存库。

7、在电子病历中显示药品价格水平，帮助决策

在电子病历中搭建价格水平提示模块，在医生开具处方时自动显示相似药品及其价格水平，方便医生综合药效、安全性与药品价格做出智慧决策。

备注：以上为编译内容，动脉网尽量保证翻译的精确性。

参考资料：

http://www.hhnmag.com/articles/8271-hospitals-rein-in-inpatient-drug-costs

https://www.ptcommunity.com/news/20170612/how-cleveland-clinic-saved-90-million-drug-costs

https://mibiz.com/item/24866-analysis-finds-escalating-specialty-drug-costs-more-than-offset-savings-from-generics

http://www.hhnmag.com/articles/7732-new-aha-sponsored-report-details-how-drug-prices-are-crippling-hospitals-patients