文 观察者网专栏作者 邓铂鋆
► 医疗行业财务专家
日前，人力资源和社会保障部对外公布36种药品进入医保目录后的价格谈判结果，并同步确定了这些药品的医保支付标准。这36种新纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》乙类范围的药品，大多都是患者热盼的肿瘤靶向药，以及治疗心血管病、血友病等重大疾病的药品。与2016年平均零售价相比，谈判药品平均降幅达44%，最高降幅达70%。
2017年4月14日，人力资源和社会保障部曾经公布了纳入2017年国家医保药品目录谈判范围的44个药品项目。在这44种药品中，针对当前居民主要死因前列的肿瘤、心脑血管疾病用药占了73%，抗肿瘤药以单抗、小分子靶向药为主。参与的药品，均是临床效果好、但自恃专利药、独家品种，定价较高的药物，被患者群体称为“刚需药”。
根据流程，医保目录准入价格谈判首先由企业自主申报药品基本信息、疗效价格等方面资料。随后，有关部门组织专家对资料的“真实性、科学性”进行审核，提出评估意见；医保经办机构另行组织谈判专家与企业代表进行价格谈判。
在考虑到临床需要、医保基金安全性、跨国企业全球定价体系等多方面因素，经过几个月的谈判，44种谈判药品中的36种药品“自降身价”，加入了医保目录。谈判成功的36种药品中，18种为抗肿瘤药物，8种为心血管药物，其他的药品分别是肾病、眼科、精神病、抗感染、糖尿病及罕见病用药。其中，经谈判降价幅度最大的是跨国药企罗氏公司生产的抗肿瘤药物注射曲妥珠单抗，零售价从现在的2万多元降至7600元。如果某地基本医保乙类项目的报销比例为80%，则今后患者支付的药费将从之前的每支2万多元降至1500余元。
跨国药企“打狠折”，源自对中国市场份额的饥渴。企业降价是为了登录医保名单，开拓市场。
近十年间，随着深化医改，基本医疗保险体系日益完善，我国卫生总费用中居民承担的比例从2005年的52.2%降至2016年的28%。居民因为“看病贵”长期受压抑的求医需求得到释放，10年间全国医疗机构诊疗量增长了一倍。居民就医意愿的释放，实质是基本医保成为了我国医疗服务的最大买家，为居民支付了大笔费用。药企想占领市场，必先占据医保目录，让“大买家”买单。
医保政策因此成为了推进医改深化及医药流通体制改革的重要抓手，诞生了“三明模式”等以医保投入促进医改机制建设的先进经验。国家层面有权决定药品“青霉素”登上医保目录，省市级医保管理机构则有权决定选用哪家企业生产的青霉素。基本医保作为我国医疗服务最大的“买家”，国家深化医改政策鼓励省级基本医保管理机构以“VIP大客户”的身份跟药企谈判，以产品纳入医保目录为条件，“带量采购”，换取药企降价。
同时，包括这次价格降幅最大的曲妥珠单抗在内的一批药品，虽然现在是“一招鲜吃遍天”的独门专利，但是专利期将在2019年之前过期。尽管此次谈判提出，当前确定的药品价格有效期至2019年12月31日，且在此期间如果市场上出现了更便宜的仿制药，或是企业自行降价，谈判价格将另有变化，但是能够快人一步登上医保名单，即便专利过期后出现了有竞争力的仿制药，这些企业也已经拥有了相当的市场份额，占据了先机。
在国家层面，2015年之前，我国一直实行原研药自主定价政策。此举的初衷本在于鼓励医药领域的创新，但是个别药企将这一优惠措施发展为追求利益最大化的工具，以“研发成本过高”等原因为借口，即便药品专利到期，也继续坚持高定价。
为了维持高价确保利润，个别企业甚至不惜涉险触犯法律。2015年，媒体曝光了国家发改委价格司腐败窝案和患者赴印度代购抗癌药品被判刑，各界开始反思药品定价模式。针对价格垄断现象突出的专利药品、独家生产药品，国家药品价格谈判遂应运而生。
2015年10月，经国务院批准，国家卫计委等16个部委（局）建立了部门协调机制，组织开展首批国家药品价格谈判试点工作。根据我国重大公共卫生和疾病防治的用药需求，经过专家充分论证，遴选价格高、疾病负担重、患者受益明显的治疗乙肝、肺癌、多发性骨髓瘤等专利药品作为谈判试点药品。2016年5月20日，国家卫计委宣布：通过谈判，用于治疗慢性乙型肝炎的替诺福韦酯（生产商葛兰素史克）和用于治疗非小细胞肺癌的埃克替尼（生产商贝达药业）、吉非替尼（生产商阿斯利康）3种“刚需药”，降价幅度分别达到67%、54%、55%。
国家层面对“刚需药”高价格的重视，来自对我国国情的基本判断。
当前，我国卫生总费用占GDP的比例仅为世界平均水平的6成，但是人均寿命等健康指标的世界排名却大幅度领先人均GDP排名；当前卫生总费用的70%由保险和财政支付，一年交百十块钱但是能大幅报销的新农合与居民医保就是给困难群众撒钱的福利。
但是，如此廉价的医疗和如此实惠的社保，仍然无法解决许多居民的医疗负担问题。这是人民日益增长的物质需求与落后生产力水平之间的矛盾。横向比较制度优越固然成绩斐然，但成绩必须对群众有所帮助才有意义，我国目前仍然存在个人医疗负担过高的问题。
党的十八大五中全会上，以习近平总书记为核心的党中央，将“健康中国”作为全面实现小康社会的必然要求和措施保障。医疗制度需要保障足够的劳动者保全劳动能力到退休并完成有计划的社会主义劳动力再生产，还需要确保他们不会因为晚年重病拖累子女实现人生价值。因此，旨在现实中华民族伟大复兴的国家意志必然需要减轻居民就医负担、降低医疗成本、扩大医保覆盖与保障水平。“人民对美好生活的向往，就是我们的奋斗目标。”
同时，新医改实施以来，我国医疗成本增幅较快。2016年全国财政医疗卫生支出已经是医改启动前2008年的4.1倍，财政医疗卫生支出常年领先财政收入增长，财政和医保一年投入医疗卫生事业高达2万余亿，我国卫生总费用已经突破年4万亿大关。卫生投入的高速增长不可持续，否则将动摇目前的医疗卫生制度和医改成果。2017年我国公立医院医疗费用增长控制任务是低于10%，以医保支付改革、药品采购“两票制”、分级诊疗、加强医疗规范性的措施在内一系列围绕医疗资源高效使用的改革紧密出台，基本医疗服务追求“量入为出”。
当前的模式，“刚需药”完成了医保目录准入谈判后，还需要与各地医保机构进行衔接。当前，我国有23个省区市加入了医保目录准入谈判，仍然有十几个省区不受谈判结果的影响。同时，在谈判完成后，药品何时正式进入一省的医保目录，仍然需要时间协调。
据2016年8月18日《中国青年报》的《国家药品价格谈判结果卡在半空》一文报道，在国家部委完成医保目录准入谈判完成后，有的省区仍然需要几个月进行衔接落实。地方政府的反应时滞，既与“政出多门”有关，有的地区要重复进行上级已经完成的谈判过程；也有对医保基金安全性的担心有关，当地基本医保管理机构需要通过漫长的测算，确保医保基金不会受降价后仍然身价不菲的“刚需药”影响。
毕竟人力资源和社会保障部官方网站2016年2月26日发布消息称，在医疗费用快速增长的背景下，医保基金与养老保险基金一样，也面临越来越大的支付压力，支出增幅高于收入增幅，甚至有相当一部分省份出现了当期收不抵支的状况，基金“穿底”风险日益凸显。
当前，“刚需药”医保目录准入谈判建立在专家评审的机制上，难免受到造势活动及利益输送行为的影响。当前，某些患病群体长期呼吁将某类药品纳入医保报销范围。这既说明医保药品目录调整速度过慢，也意味着诉求背后可能出现药商的市场扩张冲动。
“刚需药”虽然临床效果好，但是存在替代方案，很多情况下“刚需”是病人及家属的求生欲望催生出的盲目，“刚需”实为“特需”。以当前社会热点经常涉及的癌症靶向药为例，笔者认为该药对患者心理的作用跟吸毒差不多。用药可以极大的改善病人的生活质量，让病人逃避死亡的恐惧，享受生的甜美。
但是耐药一出现，病人情况迅速恶化，不比毒瘾发作可怕？所以病人一但出现耐药，会不顾一切寻找新药，直到用尽一切选择。有的癌症靶向药出现耐药性的中位数时间是10个月，厂商“用药一段时间即可免费”的赠药方案字里行间都是“从南京到北京，买的没有卖的精”。出现耐药就只能再换一种，理论上说每种药使用一年出现耐药，只要发明出50种药，病人就能活50年？不！可！能！靶向药只能为病人提供一到两年的生命延续，如果能像百度百科上说的让病人生存五年，投入以百万美元计，能找出这么多耐药的替代方案，可以在《新英格兰医学》这种级别的刊物发表论文了。
所以发达国家的社会医保也很难涵盖靶向药物。但是求生的盲目让许多癌症患者在患病之初就选择发达国家的病友在传统放化疗方案无效的情况下才使用的靶向药物，于是耐药性来得更早，一但病情复发就无药可救，既恶化了疾病预后，又增加了经济负担。相当数量的“刚需药”在价格谈判后仍然很昂贵，在医保资金有限的情况下，“刚需药”适用范围过宽必然会占据其他病人的资源。把“刚需药”提供给最需要的病人，避免过度医疗和资源浪费，是今后医保管理工作和临床规范化的要点。
作为病人及家属，肯定希望得到已知最好的治疗，哪怕超出自己的支付能力。医保报销降低了“刚需药”的成本门槛，寄托了病人迫切的求生愿望，旁人的立场很难在这时跳出来说“避免浪费”，“刚需药”纳入医保名单和医保控费趋紧会造成一定的矛盾，这也是我们后续需要警惕的。
