『推荐理由』
68岁老年男性，因ACS伴心原性休克入院，造影提示LAD近中段完全闭塞，RCA开口及近段长病变，99%狭窄，LCX未见异常，因考虑患者心原性休克，术者决定完全血运重建，于RCA近段至开口、LAD近中段各置入一枚支架。当处理开口病变时，送一根导丝至主动脉内增加指引导管支撑力，这是一种很好的方法。该患者为STEMI伴心原性休克、合并糖尿病，替格瑞洛是更好的选择。
病史资料（男，68岁，60 kg）
就诊时间：
2017年6月。
主诉：
因“突发胸痛、胸闷伴气喘8天”入院。
现病史：
入院前8天，无明显诱因下突发胸痛、胸闷，位于心前区，呈压迫性，持续不能缓解，伴气喘，大汗淋漓，不能平卧，至当地县医院，诊断为急性广泛前壁心肌梗死、急性左心衰竭、心原性休克，为进一步诊治转入我院治疗。
危险因素：
有糖尿病病史1年；吸烟史40年，20支/天。
既往史：
既往糖尿病病史1年。
个人史：
吸烟史40年。
体格检查：
体温36.5℃，脉搏114次/分，呼吸20次/分，血压98/65 mm Hg。神志清楚，查体合作，自动体位，半卧位，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心音中等，律齐，心率114次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：
【cTnⅠ】2.51 ng/mL； 【CK-MB】12 U/L；【血生化】Scr 86.3 μmol/L，K
+
4.95 mmol/L，【血常规】WBC 8.99×10
9
/L，N 75.2%，HGB 156.0 g/L。
入院心电图：
窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平。V
1
~V
6
导联ST段抬高，T波双向倒置。
彩色超声诊断报告：
主动脉根部内径：28 mm（20~37 mm），左室舒张末期内径：63 mm（35~55 mm），左房内径42 mm（17~37 mm），室间隔厚度：9 mm（6~11 mm），右室内径：14 mm；右房内径：36 mm，左室射血分数：35%（面积长轴法）。提示：节段性室壁运动异常；二尖瓣关闭不全（轻到中）；三尖瓣关闭不全（轻到中）；主动脉瓣钙化并少量反流；左心增大；左心功能减低；心包积液（极少量）。
初步诊断
诊断依据：
突发胸痛、胸闷伴气喘，有吸烟史、糖尿病病史等危险因素，心电图、心肌标志物及心脏彩超结果提示急性广泛前壁心肌梗死改变。
病症：
1. 冠心病、急性广泛前壁心肌梗死，Killip Ⅳ级，急性左心衰竭，心原性休克；2. 2型糖尿病。
危险评估：
既往有糖尿病史，伴心肌坏死标志物升高，且心电图ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：
1. 阿司匹林300 mg负荷剂量；2. 替格瑞洛180 mg负荷剂量；3. 瑞舒伐他汀钙片20 mg po qn；4. 低分子肝素钠针4000 iu ih q 12 h。
选用替格瑞洛理由：
患者为STEMI合并糖尿病，存在心原性休克、心力衰竭，心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影
造影时间：
入院第二天。
造影前用药：
造影前给予肝素3000单位，造影中追加肝素3000单位。
造影结果（一）：
右冠开口及近段长病变，99%狭窄，远端血流TIMI 2级。左前降支近中段完全闭塞，远端血流TIMI 0级。
造影结果（二）：
左回旋支正常，远端血流TIMI 3级。
造影结论及应对策略：
右冠开口至近段长病变，99%狭窄，左前降支近中段完全闭塞，回旋支正常。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定直接做双支血管介入治疗。
手术过程
手术时间：
入院第二天。
术中用药：
术中追加肝素3000单位。
手术过程（一）：
Runthrough导丝至右冠远端，BMW导丝留置在主动脉内，2.0×20 mm Maverick球囊10 atm预扩张右冠开口及近段病变。
手术过程（二）：
在RCA近段至开口置入一枚3.5×29 mm Firebird 2药物支架，以14 atm释放，复查造影示无明显残余狭窄。
手术过程（三）：
选用Runthrough导丝通过闭塞病变，以2.0×20 mm Maverick球囊进行预扩张。
手术过程（四）：
支架定位，前降支置入3.0×33 mm EXCEL药物支架以12 atm释放，复查造影显示无明显残余狭窄。
手术总结：
术前术后对比。
PCI术后及随访
术后给药情况：
阿司匹林100 mg负荷剂量；替格瑞洛90 mg负荷剂量；瑞舒伐他汀钙片20 mg po qn；低分子肝素钠针4000 iu ih q 12 h。
