COPD
最有意义辅助检查（首选）：肺功能检查；
急性加重期最多见原因是细菌或病毒感染；
所以
急性加重期主要治疗策略
是
控制感染、扩张支气管（使用支气管扩张剂）；
COPD
急性加重期治疗原则中有一条：
持续低流量吸氧（为什么不能高流量吸氧？？？）
吸入氧浓度（%）=21+4*氧流量（L/min）；
一般吸入氧浓度为
28%-30%；
应避免
吸入氧浓度过高引起CO2潴留；
a.
急性加重期最重要（首选）
的治疗措施：
控制感染；
b.关于控制心力衰竭：慢性肺心病患者一般在
积极控制感染、改善呼吸功能、纠正缺氧和CO2潴留后
，
心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水肿消退
，
不需要常规（早期）使用利尿药和正性肌力药物
；
b1.利尿药：
利尿药
应用后容易出现
低钾、低氯性碱中毒
，痰液粘稠不易排痰 和血液浓缩，应注意预防；因此，原则上宜选用作用温和的利尿药，联合保钾利尿药，小剂量、短疗程使用；
b2.正性肌力药物：由于慢性肺心病患者慢性缺氧和感染，对洋地黄类药物的耐受性低，
易致中毒，出现心律失常，疗效差；
应用指征
：
（1）感染已控制，呼吸功能已改善，利尿治疗后右心功能无改善者；
（2）以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者；
（3）合并室上性快速心律失常，如室上性心动过速、
心房颤动
（
心室率>100次/分
）者；
（4）合并急性左心衰竭的患者；
原则上选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，小剂量（常规剂量的1/2或2/3）静脉给药；
注：
低氧血症、感染等均可使心率增快
，故
不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效考核指征；
（此点未曾命题，可予以关注）
青壮年淋雨后+寒战高热
+
咳铁锈色痰+口角、鼻周单纯疱疹
+胸片肺实变影、
支气管充气征
+听诊可闻及“
支气管呼吸音
”=
肺炎链球菌肺炎（首选青霉素G）
老年人+寒战高热
+
砖红色胶冻样痰+胸片示“蜂窝状脓肿+叶间隙下坠”
=
肺炎克雷伯杆菌肺炎（首选氨基糖苷类）
葡萄球菌肺炎
：多急骤起病，高热、寒战、胸痛，脓性痰，
可早期出现周围循环衰竭；
胸部X线检查显示肺段或肺叶实变，可早期形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的
液气囊腔；
婴幼儿或老年人+寒战、高热+
脓痰带血丝
+胸片提示“
圆形透亮区、液气囊腔
”=
金黄色葡萄球菌
（首选 耐青霉素酶的半合成青霉素 如
苯唑西林、氯唑西林或者头孢菌素 如头孢呋辛钠
）
非典型病原体
肺炎：
军团菌、支原体和衣原体；
（
因为此类病原体没有细胞壁，所以B-内酰胺类、青霉素或头孢菌
素类无效
，
首选大环内酯类 红霉素
）
儿童青少年+
病前旅游史
+起病缓、低热+
咽痛、肌痛、耳痛（鼓膜炎或中耳炎）
+胸片可见“斑片状阴影”=
肺炎支原体肺炎（首选大环内酯类、如红霉素）；
中老年+寒战、高热+胸片可见肺下叶“斑片状阴影”
=
军团菌肺炎（首选大环内酯类、如红霉素）；
肺脓肿治疗：
（1）
吸入型肺脓肿多合并
厌氧菌感染
，一般均对
青霉素
敏感，
疗效较佳，故最常用
；仅
脆弱拟杆菌
对
青霉素不敏感
，但对
林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感
；
注：脆弱拟杆菌是一种特殊的厌氧菌，青霉素无效，望周知！！！
（2）
血源性肺脓肿
多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用
耐B-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素
；
MRSA感染应选用万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺；
（3）
抗生素疗程6-8周
，或者
直至X线胸片示脓腔和炎症消失，仅有少量的残留纤维化；
肺结核化学治疗的原则：
早期、规律、全程、适量、联合；
抗结核药对
A
群菌作用强弱：
异烟肼
>链霉素>利福平>乙胺丁醇；（
异—优异；英文用“A”表示优异
）
抗结核药对
B
群菌作用强弱：
吡嗪酰胺
>利福平>异烟肼；
（B-bi-比-吡
）
抗结核药对
C
群菌作用强弱：
利福平
>异烟肼；
杀菌药
：
异烟肼、链霉素、利福平和吡嗪酰胺
；
乙胺丁醇
抑菌药
；
异烟肼
：单一抗结核药中杀菌力，特别是
早期杀菌力最强的
；
肝功能损害；肝功能异常慎用
；发生
周围神经炎时可服用维生素B6（吡哆醇）
；
利福平
：特别是对
C菌
群有独特的杀菌作用；
肝功能损害
；用药后如
出现一过性转氨酶上升可继续用药，加保肝治疗观察
；
若出现黄疸应立即停药；
吡嗪酰胺
：主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的
B菌群
；
肝功能损害、高尿酸血症
；
乙胺丁醇
：
视神经炎；
肺结核大咯血对症治疗
：可用
垂体后叶素；垂体后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好止血效果；
注：
高血压、冠心病、心衰患者和孕妇禁用；
关于左心衰和哮喘导致呼吸困难的鉴别原则
：
可雾化吸入B2受体激动剂
或
静脉注射氨茶碱
缓解症状后进一步检查；
氨茶碱五大作用：平喘、强心、利尿、扩张血管和中枢兴奋
（药理学知识点，了解即可）
禁用肾上腺素或吗啡；
原因如下：
对于不明原因的哮喘发作，不能使用肾上腺素以免引起严重心律失常
；
也不能使用吗啡，以防呼吸抑制，吗啡也可以促进组胺释放，导致支气管收缩；
哮喘药物治疗：
注意区分缓解性药物和控制性药物（？？？）（考多选题，需要牢记）
（1）
糖皮质激素
目前控制哮喘
最有效
的药物
（2）
B2受体激动剂
SABA为治疗哮喘急性发作的首选药物（沙丁胺醇）
LABA与ICS联合是目前最常用的哮喘控制性药物；
特别注意：
LABA不能单独用于哮喘的治疗（沙美特罗）
（3）
白三烯调节剂
是目前
除ICS外唯一可单独应用的哮喘控制性药物；
尤其适用于
阿司匹林哮喘、运动型哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者
的治疗；
（4）
茶碱类
抑制磷酸二酯酶
，
提高平滑肌细胞内的环腺苷酶cAMP浓度
；
口服缓释茶碱
尤其适用于
夜间哮喘症状的控制；
急性发作期的治疗
：重度-危重度 雾化吸入SABA、激素等；静脉茶碱类物质；吸氧；
大量补液（不应限制液体入量）
；尽早静脉应用激素；
当
PH<7.2,且合并代酸时，应适当补碱；
机械通气的指征
：呼吸肌疲劳；PaCO2≥45mmhg；
意识改变（意识模糊、嗜睡）（非常重要，特别是意识改变）
注：只要看到哮喘患者存在意识改变，如昏迷、嗜睡、意识模糊，绝对首选机械通气！！！
IPF治疗：
（1）IPF急性加重期病情严重，临床上
仍然推荐
高剂量激素治疗
；
（2）一般
不推荐
使用
有创机械通气治疗IPF所致的呼吸困难；
（3）对IPF合并的肺动脉高压
多不推荐
给予
波生坦
等进行针对性治疗；
（4）循证医学证明
吡非尼酮和尼达尼布治疗可以减慢IPF肺功能下降；
结节病治疗：
出现明显的肺内或肺外症状，尤其累及心脏、神经系统等，需要
使用全身糖皮质激素治疗
；
疗程6-24月；（强调治疗疗程不少于6个月）；
