作者 | 郭庆东、刘伟
西京医院神经外科
患者，女性，71岁。主诉：右眼向外斜视2个月，突发晕倒两次。
患者2个月前被家人发现右眼向外斜视，无视力下降，无视物重影，未重视，近十天来突发晕倒两次，无明显诱因，晕倒当时自己不能回忆，晕倒后约数秒钟清醒，并可自行站立，无肢体无力，无肢体抽搐，在当地医院行头颅MRI平扫+增强提示右侧海绵窦区占位约2cm大小，考虑颅内动脉瘤，脑膜瘤不除外。CTA提示右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤伴血栓形成。
既往有高血压病史、糖尿病病史。
查体：神志清楚，言语清晰，言语反应有迟钝，右眼球外侧，向内、向上、下活动受限，双眼视力无明显异常，四肢活动自如。
MRI平扫+增强：右侧海绵窦区占位约2cm大小，考虑颅内动脉瘤，脑膜瘤不除外。
CTA：右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤伴血栓形成。
术前影像学检查：
入院诊断
右侧海绵窦区占位：
动脉瘤？
脑膜瘤？
短暂性脑缺血发作
2型糖尿病
高血压病3级
术中造影：
入造影室，穿刺右侧股动脉，猪尾导管造影可见主动脉弓上血管迂曲硬化严重，III型弓。
此时患者出现神志淡漠，头部自主活动，不能遵嘱配合，呼叫可应声。
使用C2导管首先完成左侧颈内动脉造影，发现左侧大脑中动脉M1段血管严重狭窄，M2远端有浅淡显影。
此时患者失语加重，右侧上肢不能抬起，考虑左侧大脑中动脉血栓形成，急性闭塞。
立即使用交换导丝将6F导引导管送至左侧颈内动脉，置Echelon-10微导管越过大脑中动脉，微导管内造影可见远端血管显影。
遂将微导管头端置于血栓形成处，使用替罗非班动脉溶栓。
患者烦躁不安，边溶栓边行全身麻醉。
麻醉过程中穿刺对侧股动脉使用C2/Simen2导管尝试上右侧颈内动脉造影，区别海绵窦段病变性质。
并行DynaCT，除外脑出血。
溶栓后30分钟造大脑中动脉三分叉血管重新开通。
改为静脉溶栓后等待20分钟后造影，再次闭塞。
再次动脉溶栓，可见M2分叉处有明确血栓形成。
使用支架取栓（Solitaire 4*15）。
取栓后造影可见M1近端发生更严重闭塞。
再次送入支架，血栓原位放置支架并撑开，造影可见三分叉血管开通。不解脱支架观察30分钟，无血管再闭塞。
安返重症监护室，继续静脉抗凝治疗。两小时后可呼之睁眼，右上肢遵嘱握拳。
# 第一阶段总结 #
1. 术前MRI、CTA均提示右侧海绵窦区病变，考虑动脉瘤，脑膜瘤不除外。病史有晕倒发作，动脉瘤内血栓脱落？左侧大脑中动脉重度狭窄？
2. 造影术中III型弓，双侧颈内动脉均不容易到位，首次造影即发现左侧大脑中动脉闭塞，栓子脱落？原位血栓形成？
3. 动脉接触性溶栓效果？支架取栓效果？
4. 支架置入取栓，因为没有柔顺性更好的导引导管，血管条件差，取栓效果欠佳，是否考虑二次取栓？
复查及巨大动脉瘤治疗
患者术后康复治疗18天，复查头颅CT可见左侧基底节区脑梗死，NIHSS评分13分。查体：可简单问答，言语欠清晰，遵嘱握拳，右侧肢体自主活动叫左侧减少，肌力3级。
复查CT：
右侧颈内动脉造影：
Pipeline治疗过程：
术后影像：
NynaCT可见支架跨越动脉瘤颈，贴壁良好。
左侧颈内动脉造影：
# 第二阶段总结 #
1. 高龄患者，血管迂曲，导管到位困难。
2. 左侧大脑中动脉重度狭窄，右侧巨大动脉瘤，血流瘀滞，颅内血供差 。
3. Pipeline治疗，血流导向缓解动脉瘤腔内压力，改善颅内血供。
4. 操作经验、技巧为手术成功提供保障。
5. 患者家属对疾病的认识和理解，对医生的信任是患者生命健康的保证。
医术是一切技术中最美和最高尚的
----希波克拉底
