导语：给县级公立医院评三甲，是否又会激发地方政府的扩张冲动？
作者 | 徐毓才
来源 | 医学界智库
临近岁末，江苏省卫计委官网一纸“公示”给熙熙攘攘的医疗界的2016年再添浓重一笔：
2016年12月28日，江苏省卫生计生委医政医管处对江苏省肿瘤医院等27家医院评审结果进行了公示：江阴市人民医院和宜兴市人民医院两家县级医院被评为三甲医院。
此一“公示”意味着县级医院也可以加入争创三甲医院的行列了。消息一经爆出，引发业界关注：县级医院到底该不该创三甲评三甲？创评三级甲等医院到底是喜还是悲？笔者看到有公众号发文对此大赞：文中不乏“点赞”、“牛逼”、“平起平坐”等猛料热词。
然而，激动归激动，激动过后还要仔细思量。县级医院评三甲，这里面起码有3点值得担忧。
一：会不会给公立医院扩张冲动火上浇油？
近几年来，国家三令五申提出要严控公立医院规模，对于肆意扩张超过规划规模的地方要追究当地政府和医院的责任。国务院2015-2020医疗卫生事业发展规划纲要更是明确提出县级公立医院床位规模控制每千人1.8，而且规定县级医院一般床位不宜超过500张。不久前，国家发改委提出要重点建设县级医疗卫生机构，也明确提出仅仅限于床位不达标1.8标准和医疗服务能力达不到二甲标准的县级医院。
然而，尽管国家奋力控规，但是规模扩张却难以遏制。如今，又给县级公立医院评三甲，是否又会激发地方政府的扩张冲动？
二：医疗资源配置政策能不能调整？
为什么会出现公立医院扩张冲动难以遏制？一个最根本的原因是我国长期以来医疗资源配置政策的“行政化”，越是等级越高的医院理所当然的拥有更多的资源，人才配置、职称晋升、医疗收费、工资待遇、院长的级别，甚至出人头地的机会都多得多，甚至收回扣、走穴等灰色收入都有很大的差距。而一系列“好处”更是激发了医院全员创甲上等的积极性。
因此，要真正遏制公立医院规模扩张的冲动，必须解决无处不在的“等级制”，也就是行政化。也许正是不断地强化行政化，走着与“去行政化”背道而驰的路，才使得分级诊疗仅仅只是写在纸上说在嘴上而无法落实到行动上。采取的办法也基本上都是行政强制，然而效果自然不会有。
三：必须加快修改“法规”，文件难以再多也无济于事。
记得很多年前。笔者在医院工作，参与创二甲时，曾经对医院等级有一个“深刻的记忆”，就是医院的“级”是由医院所处位置决定的，医院的“等”是由内涵建设水平决定的，当时医院等级分为一、二、三三个“级”，病员来自于多个县区的就是三级医院，病员主要来自于某一个县区的就是二级医院，病员主要来自某一乡镇的就是一级医院。
同时在“等”上也分甲、乙、丙三个。三级“甲等”医院上面还有一个“三级特等”，因此医院等级评审实际上就是三级十等。由于第一轮评审几乎没有评出一家“丙等”医院，所以在启动新一轮等级评审时，索性就取消了“丙等”。这一思路体现在2011年9月原卫生部印发的《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号）之中，这一次将各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。
2012年6月，原卫生部针对当时重新启动新一轮评审后，各地三甲医院“遍地开花”，下发了《关于规范医院评审工作的通知》（卫办医管函〔2012〕574号），明确要科学规划“十二五”期间医疗机构设置，防止医院争级上等，省级卫生行政部门开展三级医院评审前，必须将本省份医疗机构设置规划报我部备案。严格执行评审标准，各地不得合并或删减卫生部标准及其实施细则的内容，不得改变实施细则的表达形式，按照“内容只增不减，标准只升不降”原则，以附加条款的形式“修改”。自本通知下发之日起，各地三级甲等医院及规划新增三级医院的评审结果，必须报我部核准后方可公示，未经核准的评审结论视为无效。
尽管文件很硬很及时，但作为医疗机构等级评审的《医疗机构基本标准》却仍然是1994年9月出台的“试行”标准，并没有“与时俱进”出台新的规定，而且也没有明确县级医院不能评三甲。
因此，江苏新增两家县级三甲医院，消息一出，立即有人回应，下一步会不会还会有“乡镇三级甲等医院”？
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