血流动力学监测 (3)

第三节 肺动脉压监测

（一）测压

动物实验和临床研究证明，当气囊阻塞肺动脉分支，从导管尖端所测得的压力与用心导管在X光下常规地把导管真正插至肺小动脉的楔入部位测得的压力，即肺毛细血管楔压（PCWP）并无显著的不同，从而为临床广泛应用气囊飘浮导管提供了依据。左心房与肺循环之间不存在瓣膜，当导管的气囊充气后所形成约11～13mm的球囊随血流嵌闭肺动脉分支阻断血流，管端所测得的压力是从左房逆流经肺静脉和肺毛细血管所传递的压力。当左心室和二尖瓣功能正常时，肺毛细血管楔压力仅较左房压高1～2mmHg，因此肺毛细血管楔压可用于估计肺循环状态和左心室功能，特别是对左心室的前负荷提供有用和可靠的指标。据心脏外科病人同时测试肺毛细血管楔压和左心房压（LAP）大量资料对比，二者相差在±4mmHg之内。正常肺动脉收缩压15～30mmHg，舒张压6～12mmHg，平均压9～17mmHg，PCWP 5～12mmHg。

业已证明，在无肺血管病变时，肺动脉舒张末期压仅较肺毛细血管楔压高1～3mmHg，且与左心室舒张末期压（LVEDP）和左心房压有很好的一致性，故可以用肺动脉舒张末期压表示上述各部位的压力。当气囊飘浮导管留置过程中一旦气囊破裂，仍可保留导管于肺动脉内监测肺动脉舒张末期压以替代肺毛细血管楔压，此亦为应用微导管进行监测提供依据。

肺栓塞、慢性弥散性肺纤维化、以及其他任何原因引起肺血管阻力增加时，肺动脉的收缩压和舒张压均增高，而PCWP正常或反降低。当肺动脉舒张压和PCWP之间的压差达到6mmHg以上，就表示病人有原发性肺部病变存在。若再结合动静脉血氧差，就可鉴别呼吸衰竭的原因是心源性抑或肺源性。

PCWP的波形有a及V波，心房收缩产生a波，心室收缩后期产生V波。若PCWP超过肺动脉舒张压，并有高大的V波，常提示急性二尖瓣返流。

左心室的前负荷应该由左心室舒张末期压来表示，临床上采用PCWP代替，只是后者测定方便。在左心室功能不全，心室壁的顺应性降低和心室舒张时心房的收缩作用，均可引起左心室舒张末期压显著升高，常超过PCWP和肺动脉舒张末期压，有时可超过10mmHg。此时由PCWP或肺动脉舒张末期压表示左心室舒张期末压就未必恰当。此外，导管端在肺野的位置和胸内压的改变均会影响PCWP的测值。在间歇正压或呼气末正压通气时，要考虑由此而引起胸内压和肺泡压改变的影响。当肺泡压低于左房压时，测出的PCWP才能准确地反映左心房压。如呼气末正压超过10cmH2O，就有可能造成肺泡压大于左心房压，使测出的肺毛细血管楔压仅反映了肺泡内压。因此若病人情况允许，测量PCWP时，最好暂时停用呼气末正压。临床上，所测得的PCWP数值高于实际左心室舒张末期压力的现象还见于慢阻肺（COPD）、二尖瓣狭窄、梗阻或返流及心内有左向右分流的患者。所测得的PCWP数值低于实际左心室舒张末期压力还可见于主动脉瓣反流、肺栓塞及肺切除患者。因此，在使用时应结合临床加以鉴别和判断。

（二）测量心排血量（CO）

以温度这一物理因素作为指示剂，利用三腔气囊飘浮导管就可迅速、方便地测定心排血量。一般用比血液温度低的溶液作为指示剂，以位于右房水平离导管端30cm处导管腔的开口注入。溶液随血液的流动而被稀释，在稀释的过程中溶液吸收热，其温度逐渐升高至与血温相一致。在离导管开口4cm处的热敏电阻就很快感知溶液的温度与血液温度取得一致的过程，即温度稀释的过程，通过记录就得温度-时间稀释曲线。指示剂溶液可用室温（15℃～25℃）或冰冷（0℃～5℃）的生理盐水或5%葡萄糖液，但现在一般均主张采用10ml室温注射液，不仅方便也提高了测定的准确性。目前临床测心排血量大多采用此法，并已发展到可连续作心排血量测定。

临床上采用温度稀释法测定心排血量时，应注意液体注射速度，一般而言注速越快，信-噪比越高，测定值较可靠，10ml液体在4秒内注入较好。

病人的不同病理可影响心排血量测定的准确性。在伴有三尖瓣返流或心内双向分流的病人，心排血量的测定值通常偏低，而房颤病人因每搏心排血量的变化很大，应在一段时间内反复多次测定，并取其平均值。

（三）记录心腔内心电图和心室内临时起搏

在导管壁表面一定部位安放电极即可用作监测心腔内心电图。离管端11cm和12cm安装白金电极可用于监测右心室腔内心电图；若电极离管端26cm和28cm，可记录右心房内心电图，对心律失常的诊断有帮助。在导管端近气囊处安装白金电极，插管时由此电极记录心电图，以了解导管尖端的位置。当出现右心室心电图后，气囊立即排气，不使导管入肺动脉而嵌入右心尖，可用作床旁临时紧急起搏。

（四）混合静脉血氧饱和度（SVO2）连续测定

在传统的气囊漂浮导管内安装两组光导纤维束即成为光纤肺动脉导管。首先由发射器发射的脉冲进入发光二极管，后者发出三个不同波长的脉冲光波交替激发红光和红外线。光波通过光导纤维传至肺动脉端，分别由红细胞内的氧合血红蛋白（HbO2）和还原血红蛋白（Hb）吸收，再由光导纤维传回并进入光波检测器。经光波检测器检测后的光波信号再传至微处理机，区分各种不同的发光百分，最终显示出氧合血红蛋白的含量（饱和度）。

（五）采取混合静脉血标本

从肺动脉内采血可获真正的混合静脉血标本。但当导管位于肺动脉的较远端，又快速地从导管内采血时，则可混合有从毛细血管床内经过氧合的返流血液，从而引起混合静脉血的氧张力值假性增高。因此采血速度不宜超过3ml/min。测量上腔、右心房、右心室和肺动脉之间的血氧差，就可对心内左至右分流情况作出判断。近年来危重病人的整体氧供（DO2）和氧耗（VO2）关系颇受重视。根据动脉血和混合静脉血氧含量差（Ca-VO2）与心排血量即可知晓病人的实际分钟氧耗量，对临床有一定的指导意义。