CHINA STATUS︱2017健康中国达标行——“达标之道”心肾专家谈

Clinic門诊新视野 · 公众号 · 医学 · 2017-08-16 22:21

正文

编者按：2017年6月，《2016年中国心血管病报告》于《中国循环杂志》正式发布，现患心血管病人数达2.9亿人，高血压占2.7亿，其知晓率、治疗率和控制率均较低，我国冠心病高血压达标率仅30％左右，尤其慢性肾病（CKD）合并高血压后更难达标，成为高血压药物治疗和长期管理中的攻坚堡垒。缬沙坦氨氯地平复方制剂自2009年在中国上市以来，陆续进行了CHINA STATUS三期研究，显示出该治疗方案能显著提高既往控制不佳高血压患者的达标率以及持久达标率，为中国高血压临床治疗以及防控策略制定积累了重要数据。

2017年7月11日，“CHINA STATUS︱2017健康中国达标行”在山东济南举行，会议由齐鲁医院心内科张薇教授主持，南京军区总医院肾内科姚小丹教授、山东省立医院心内科王建春教授、齐鲁医院心内科卜培莉教授和肾内科胡昭教授出席会议，并分享了心内科、肾内科高血压控制和管理的相关经验。《门诊》杂志特记录会议亮点，以飨读者。

张薇教授：今年6月，《2016年中国心血管疾病报告》正式发布，请各位教授解读一下我国心血管疾病、尤其是高血压的现状及发展趋势？

卜培莉教授：总体上看，我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段。心血管病死亡率居首位，高于肿瘤和其他疾病，占居民疾病死亡构成比的40％以上，特别是农村，近几年来心血管病死亡率持续高于城市水平（图1）。心脑血管病住院总费用也在快速增加，2004年至今，其年均增速远高于GDP增速。我国心血管病现患人数2.9亿，中国18岁以上居民高血压患病率为25.2％，高血压的知晓率、治疗率和控制率虽有所增高，但仍处于较低水平。高血压已成为全球公共卫生问题，防控形势十分严峻。

图1. 1990～2015 年中国城市居民主要疾病死亡率变化^[1]

姚小丹教授：慢性肾病（CKD）这一跨学科医学概念在国内已被大多三甲医院临床各学科医师接受。相比用传统的血清肌酐水平反映肾功能状态，如今更多的是关注肾小球滤过率（包括MDRD-eGFR或EPI-eGFR）和蛋白尿或白蛋白尿／肌酐的比值。国内的大样本流行病学调查发现，每10个人中就有一人患有不同程度CKD，且影响着很多常见疾病与多发疾病患者的生存质量与存活率。比如，高血压病患者的血压水平随着肾功能减退会越来越高，约70％CKD患者合并高血压，而当肾功能进展到CKD Ⅴ期、透析甚至终末期肾衰竭时，合并高血压者可高达90％以上。所以CKD患者合并高血压风险更高，治疗难度也更大。

张薇教授：缬沙坦氨氯地平复方制剂自上市以来已进行了大量临床研究，请介绍CHINA STATUS三期临床研究的主要内容。

王建春教授：CHINA STATUS是缬沙坦氨氯地平复方制剂上市以来，在中国进行的一项临床研究，主要分三大部分。第一部分研究由刘力生教授主持，旨在调查中国高血压现状，发现中国高血压知晓率、治疗率和达标率非常低。三甲医院高血压治疗率仅在30％左右（图2），形势很不乐观。第二部分研究由胡大一教授主持，观察缬沙坦氨氯地平复方制剂对患者的治疗效果。对单药不达标、伴合并症的患者用缬沙坦氨氯地平复方制剂治疗8周后，达标率达76.8％（图3），疗效非常明显，并且治疗方便，患者依从性好。第三部分研究由霍勇教授牵头，研究治疗半年和一年的患者预后，结果显示，缬沙坦氨氯地平复方制剂长期治疗（6个月）后，达标率仍可达75％以上（图4）。因此，对既往治疗效果不佳、有并发症的患者，尤其是肾性高血压患者，服用单片强效ARB＋钙拮抗剂（CCB）复方制剂对达标率提高有明显改善。

图2. CHINA STATUS调查：我国高血压人群达标率低，2、3级，中高危患者多^[2]

图3. 治疗8周后，66.1％患者达到既定目标血压，76.8％患者BP＜140/90 mm Hg^[3]

图4. 以ARB/CCB SPC为基础治疗6个月，诊室血压控制率显著提升^[4]

张薇教授：CHINA STATUS是真实世界研究（RWS），随机对照试验（RCT）和RWS有怎样的关系，医师如何恰到好处地将其研究成果参考到临床实践中？

胡昭教授：RCT研究被认为是制定指南的金标准。但任何RCT研究都是设定在某一特定人群中才能实施，这就造成了RCT研究的局限性。美国前任总统奥巴马提出“可利用真实世界证据取代传统临床试验进行扩大适应证”的议案被批准，RWS作为RCT的补充研究，能让医师更加了解其治疗进展、研究结局、患者保健体系。并且其对质量的改进、安全性的监测以及其严格的有效性都是对RCT的重要补充。所以，RWS可作为RCT研究缺憾部分的补充而存在。

姚小丹教授：RWS的数据和推论必将带来临床医学研究的新局面。而处于经济、科技及社会生活方式飞速发展与变化的中国，必定对全球RWS的发展起引领作用，比如现在智能移动通信设备和可穿戴设备在健康与医学领域的应用已展现出非常好的前景。尤其是国家政策也鼓励三甲医院优势资源下沉到社区，让庞大社区成为RWS的良好研究基地。从这两方面看，RWS会给RCT带来更多补充。

张薇教授：合理的药物联用给患者带来了更大获益。联合用药在高血压治疗中的优势有哪些？

卜培莉教授：在高血压治疗中突出的问题还是达标率低，循证医学证据显示，75％患者需要至少两种降压药才能达标，因此联合用药既是基础也是趋势。联合治疗能提早达标、达标率高、改善靶器官损害。从70年代初的序贯治疗，到阶梯治疗，再到联合治疗，直至现在更进一步的优选联合治疗，足以说明降压药物联合应用的价值及趋势。在这方面，单片复方制剂确有优势。首先，其达标率高（达70％或以上）。其次，ARB和CCB是黄金组合，ARB与CCB联合降压作用机制的互补能够发挥出更好的降压效果；同时，ARB扩张小静脉还能抵消单用CCB所致的外周水肿，降低不良反应事件的发生率，达到了增效减副的作用，并且保护靶器官。该药最大的优势在于其依从性好，大部分患者能坚持服药，这也是其长期达标的前提。高血压管理的最大问题就在于如何简化。越简化，患者依从性越好。此外，治疗中往往存在治疗惯性，这是作为临床医师应该注意的问题。如果2～4周用药不达标，就应该更改治疗方案。降压是硬道理，应在降压达标的基础上实现靶器官保护。

胡昭教授：从肾内科角度来说，药物治疗要注意观察蛋白尿和肾小球滤过率（GFR），这是决定药物能否持续应用的重要部分。无论依从性还是降压效果，ARB和CCB的联合已成为公认的最佳搭档。肾脏保护方面，这两类药还有独特的互补优势，如：ARB除了降压，还能影响肾小球血液动力学，改善肾小球高灌注、高滤过和高压问题，减少蛋白尿，保护肾脏功能；而CCB除降压以外，可弥补ARB不足，尤其在肾功能不全时，同样也有肾脏保护作用；两种药物联合能达到优化效应。

总结

卜培莉教授总结指出，我国高血压总体达标率较低，联合用药，单片复方制剂可极大提升达标率。缬沙坦＋氨氯地平6个月降压达标率高，安全性、依从性好，代表了未来高血压管理的走向和趋势，将来临床应在这方面做更多的工作。

参考文献

[1] 陈伟伟, 高润霖, 刘力生等.《中国心血管病报告2016》概要. 中国循环杂志, 2017; 32(6): 521-530.

[2] 胡大一, 刘力生, 余金明等. 中国门诊高血压患者治疗现状登记研究. 中华心血管病杂志. 2010; 38(3): 230-238.

[3] Dayi Hu, Lisheng Liu, Weimin Li. Efficacy and safety of valsartan/amlodipine single-pill combination in 11,422 Chinese patients with hypertension: an observational study. Adv Ther. 2014, 31:762-775.

[4] Yong Huo, Baowei Zhang, Danni Shi, et al. CHINA STATUS III: A one-year registry study performed in China using a valsartan/amlodipine single-pill combination-based long-term blood pressure management in hypertension patients: results of the interim analysis at 6 months. Journal of the American Society of Hypertension. 2016, 10 (4): e26.

MCC批号EXF1708273 有效期2018-08-15，过期资料，视同作废

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