“金域杯”血液肿瘤病例大赛&病例赏析|伴t(1；8)(p22；q11)和JAK2 V617F基因突变的慢性髓性白血病一例分享

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男性、76岁、体重75Kg

主诉：头昏、乏力1月

现病史：2013年9月3日患者因头昏、乏力1月就诊。

血常规：Hb201g/L，WBC 13.41x109/L,PLT271x109/L。

腹部B超：脾大（长径132mm,厚42mm）。

骨髓象：增生活跃，粒系增生，血小板成簇易见，未见红系增生。

骨髓活检: 增生明显活跃，红系比例增高，以中、晚幼红为主；粒系以成熟阶段为主；巨核细胞多见（20枚余/LPF）,以成熟巨为主，形态及定位未见明显异常，未见纤维化。BCR-ABL融合基因(P210、P230)阴性。JAK2 V617F基因突变（+）。

既往史：3年前因“急性心肌梗死行冠脉支架植入术”。

血压：129/69mmHg，多血质外貌，浅表淋巴结不大。双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及。

影像学检查

血常规检查

形态学诊断

骨髓增生明显活跃，以红系和巨核细胞增生为主；

粒系占38.5%，其中原粒占4.5%，余为早幼粒及以下阶段细胞，形态大致正常；

红系占41.5%，其中早幼红占2%，余为中晚幼红，部分细胞胞浆残缺不均，可见花瓣核、母子核、核出芽等病态畸形，病态细胞占6/83；

全片共分356个巨核细胞，其中幼巨3个，颗粒巨243个，裸核110个，血小板尚可见，散在或小簇分布，可见大血小板和巨血小板。

分子生物学

诊断：真性红细胞增多症（PV）

给予“羟基脲1g  Po  qd、干扰素α1b, 50ug 肌注 qod”治疗2月，因出现“粒细胞减少”而停药，改为“中药汤剂”口服, 2013年12月血象正常，Hb137g/L。

2014年4月WBC 13.8x109/L，Hb 173g/L，继续中药治疗至2015年11月，期间监测WBC波动于9.88～16.5x109/L，Hb 136-169g/L，PLT 248～397x109/L。

2015年12月血象：Hb131.3g/L， WBC 27.1× 109/L（偶见中、晚幼粒细胞）,PLT256 × 109/L 。 

B超示脾大（长径：141mm，厚52mm）。 

骨髓象：增生明显活跃，粒系0.85，其中原始0.014、早幼0.02、中幼0.136、晚幼0.11、杆状核0.276、分叶核0.26，嗜酸0.021、嗜碱粒0.01，NAP阳性率36%，积分115分；红系0.12；巨核细胞2个，形态未见明显异常。 

骨髓活检：增生极度活跃，以中、晚幼粒及成熟粒为主；红系数目减少，仅见散在红岛且多为晚幼红细胞；巨核系0～6个/HPF，可见小巨核及单圆核巨核细胞；网状纤维染色（MF,0级）。

流式细胞免疫荧光分析：见约1.2%的髓系原始细胞（CD34+，CD117+，HLADR+，CD33+，CD13+）。 

染色体核型（采用G显带技术）:46，XY，t(1；8)(p22；q11.2),t(9；22)(q34；q11.2) [10]。 

荧光原位杂交（FISH）检测BCR-ABL融合基因：90%的细胞显示1G1R2F。 

融合基因BCR-ABLIS（P210）=64.4131%。 JAK2 V617F基因突变定量检测（荧光定量PCR法）：（+），突变型比值：4.77 %。

影像学检查（2015-12-29）

血常规检查（2016-01-07）

形态学诊断（2016-01-01）

流式诊断（2015-12-31）

核型分析（2016-01-06）

FISH诊断（2016-1-13）

分子生物学诊断（2015-12-29）

诊断：伴JAK2 V617F基因突变的慢性髓性白血病 慢性期(CML-CP)，中危组。

2016年1月15日口服伊马替尼400mg Qd。治疗2个月达完全血液学反应（CHR）。治疗3月余复查血常规正常。

2016年5月复查： 

骨髓象：粒系0.55，其中早幼0.01、中幼0.03、晚幼0.10、杆状核0.24、分叶核0.156、嗜酸0.01，NAP阳性率97%，积分340分；红系0.35；巨核细胞64个,形态未见明显异常。 

 融合基因BCR-ABLIS（P210）=7.0513%。 

治疗反应评价：部分细胞遗传学反应(pCyR)。

血常规检查（2016-05-10）

形态学诊断（2016-05-12）

流式诊断（2016-05-10）

分子生物学诊断（2016-5-14）

2016年6月6 ～ 2016年12月12日外院监测血常规， Hb逐渐增高，波动于176.7～203.9g/L，WBC 7.76～11.8x109/L，PLT正常。2016年10月～11月期间中医院住院治疗。

2017年1月9日再次入院。 

血常规：Hb 196g/L，WBC 10.08*10^9/L ,PLT254*10^9/L。 

腹部B超：脾大（长径：134mm，厚49mm）。 

骨髓象：有核细胞增生活跃，粒系占0.55，其中中幼0.072、晚幼0.16、杆状核0.148、分叶核0.152，嗜酸0.014，NAP阳性率97%，积分266分；红系0.39，形态未见明显异常，成熟红细胞排列拥挤；巨核细胞10个，可见胞体较大/多分叶核巨核细胞。

骨髓活检：增生极度活跃（80%-90%），粒红比例1.5:1,粒系以中晚幼及以下阶段细胞为主；红系以中晚幼红为主；巨核细胞8～13/HPF，分叶核为主；网状纤维染色（MF,0级）。 

流式细胞免疫荧光分析：未检测到明显免疫表型异常的髓系原始细胞。 

染色体核型: 46，XY [20]。 

融合基因BCR-ABLIS（P210）<=0.001%。 

促红细胞生成素（EPO）：1.12mIU/ml↓。 

骨髓JAK2  V617F基因突变定量检测（Q-PCR）：（+），突变型比值：88.46%。

CML治疗反应评价：完全细胞遗传学反应（CCyR）和主要分子学反应（MMR/MR5.0）。  2017年1月16日给予放血疗法（每次200ml BIW）×3次。血常规：Hb193.5g/L。 

2017年2月10日口服羟基脲0.5 Bid，继续伊马替尼400mg qd治疗。