专栏名称: 医药经济报

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毛宗福：商业保险在医保体系中的补充作用亟待强化

医药经济报 · 公众号 · 药品 · 2024-12-28 18:10

正文

中国目前兼具中高收入国家和中低收入国家的健康问题。随着工业化、城镇化、人口老龄化以及生活方式的快速变化，慢性非传染性疾病（NCDs）如脑卒中、高血压、糖尿病和恶性肿瘤等重大疾病的发病率快速上升，占我国疾病负担的70%。尤为引人关注的是，40岁以上人群的慢性病患病率正呈现出持续且急剧的增长态势，这不仅对个人健康构成威胁，也对社会医疗体系带来压力。

社会财富的积累和中等收入群体的扩大，使得人们对健康风险的厌恶感增强，对健康的重视程度也随之提升，这为商业医疗保险的发展提供了成熟的条件。商业医疗保险作为“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分，其补充和衔接基本医疗保险的作用日益凸显，满足人们多层次、多样化的健康需求。

随着健康中国战略的深入推进，医疗保障体系的完善成为了国家发展的重要议题。党的二十大报告明确要求推动医疗保障事业高质量发展，并提出了具体措施，包括促进多层次医疗保障有序衔接、完善大病保险和医疗救助制度、落实异地就医结算、建立长期护理保险制度，以及积极发展商业医疗保险。

商业医疗健康保险在新时代扮演着重要角色，它不仅是提升生活品质的“新型消费”方式，也是维持“高端投资”活力的“融合载体”。在这样的背景下，《医药经济报》有幸邀请到武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福教授，分享他对商业保险在医疗保障体系中作用的独到见解。

武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福

对话>>>>

1.您如何评价党的二十大报告中提出的构建多层次医疗保障体系的重要性和紧迫性？在实际操作中，如何实现“促进多层次医疗保障有序衔接”？

毛宗福：医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉的重大制度安排，它不仅关乎广大人民群众的“钱袋子”，也与公立医院的高质量发展密切相关。同时，医疗保障也是一个世界性的复杂难题。在“十五五”期间，完善多层次医疗保障体系将成为我们工作的重中之重，首要任务是促进各层次医疗保障的有序衔接，这一点至关重要。

在多层次医保支付体系中，平衡不同层次医保的筹资和分配问题是一项复杂任务。目前，我们面临一些地区居民医保资金紧张的问题，而与此同时，国家医保基金却有大量累计结存。根据《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》，2023年统筹基金当期结存达到5千亿元人民币，累计结存超过3.39万亿元人民币。

筹资是构建多层次医疗保障体系的核心，没有充足的资金支持，医疗保障体系就无法有效运作。目前，基本医疗保险覆盖有限，居民医保当期赤字和紧平衡现象普遍存在，多层次医疗保障体系亟需加强。因此，我们需要拓宽筹资渠道，包括商业保险在内的多元化筹资方式，以满足人民的基本医疗需求和多样化、多层次的健康需求。

2.商业保险在当前“1+3+N”多层次医疗保障体系中扮演着怎样的角色？

毛宗福：在“1+3+N”医疗保障体系中，我们首先需要明确各个组成部分的功能和角色。其中，“1”代表国家医保局的数据库，它是整个体系的数据基础。“3”指的是基本医疗保障体系，包括职工医保、居民医保、医疗救助和大病保险，这些覆盖了我国大部分人群。而“N”则指多层次的补充保障措施，包括了政府支持的惠民保、其他商业健康保险、慈善、基金等。

商业健康保险在这一体系中扮演着补充和衔接的角色。一方面，它通过普惠险来覆盖基本医保不包括的一些创新药物，另一方面，普惠险还涵盖了基本医保中高值药品的个人负担部分，进一步减轻居民的经济压力。目前，许多地区（如珠海的“大爱无疆”项目）已经实现了基本医保与普惠险的有效衔接，实现了一站式结算，这是值得推广的模式。

未来，多层次医疗保险体系的关键任务是如何更有效地激活现有的医保基金，提升基金使用效能。这不仅能够满足人民群众日益增长的医疗需求，还能为医药产业和医疗事业的发展提供支持，推动它们实现高质量发展。

3.国家医保局提出将更多新药好药纳入医保目录，您认为这对创新药支付体系有何影响？

毛宗福：这一政策对创新药领域是一个极大的利好，显示了国家医保局的决心，通过市场机制和政府作用，将更多畅销药物纳入医保支付范围，以减轻患者的经济负担。

在最近的全国医疗保障工作会议上，特别提出了探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，并研究探索形成丙类药品目录。

目前，我们已经通过基本医疗保险、大病保险和医疗救助等多层次医疗保障措施来降低患者的医疗费用负担，在未来的医保目录中，基本医保将主要负责甲类和乙类药品的支付，丙类目录将成为商业保险的重点领域，尤其是在覆盖创新药物方面。通过这样的政策，我们可以期待一个更加高效、公平的医疗保障体系，让更多患者受益于创新药物。

4.您觉得制定“丙类目录”的药物需要具备哪些标准？

毛宗福：丙类目录的定位是作为国家医保目录的补充和提升，侧重于选择临床价值高、创新性强的高值药品。这意味着丙类目录中的药物将包括那些价格较高、新研制的药品，特别是那些在国家医保谈判中因价格问题未能进入医保目录的创新药品。

此外，丙类目录的制定也考虑了药品的经济性和可及性，旨在通过商业健康保险为患者提供更多的药品选择，减轻患者的用药负担。丙类目录的推出，将有助于拓宽创新药的支付渠道，特别是在基本医保保障的甲类、乙类目录范围之外。因此，丙类目录的制定不仅关注药品的价格和创新性，还关注其对患者治疗的重要性和对医保体系的补充作用。

5.丙类目录和甲乙类目录需要有怎样的区别？

毛宗福：国家在制定甲类、乙类和丙类药品目录时，依据的是药品的临床必需性、疗效、价格以及药品的经济性等多重因素。

甲类药品目录主要包含那些临床治疗必需、使用广泛、疗效确切且价格相对较低的药品，这些药品能够全额纳入医保报销范围，以确保基本医疗需求的满足和医保基金的合理使用。乙类药品则包括可供临床治疗选择使用、疗效确切但价格相对较高的药品，参保人员在使用乙类药品时，需要先自付一定比例的费用，剩余部分再按医保规定的比例报销。而丙类药品则通常指那些非临床必需、价格较高的药品，如保健品、高档药、新研制的药、抗癌进口药等，需要患者自费。

制定丙类药品目录的重要意义在于，它不仅明确了基本医疗保险的覆盖范围和市场预期，确保了“普惠险”的空间，而且确保了基本医疗保险在重大民生领域不会缺席。通过这样的分类，医保目录能够更加精准地服务于不同层次的医疗需求，同时也鼓励了药品创新和市场竞争，确保医保基金的可持续性和效率。

6.在当前多层次医疗保障体系下，政府如何通过政策工具优化和增强商业健康保险的角色，让老百姓真正受益？

毛宗福：首先，政府已经推出了多项公共政策工具，并为未来的基金监管提供了明确指导。截至2024年10月31日，全国共推出了298款地方性惠民保产品，其中199款正在正常运营。然而，也存在一些产品不可持续的问题，主要原因在于产品设计未能满足民众需求，以及医保与商保之间的衔接不畅。

为了解决这些问题，政府扩大了个人账户的使用范围，允许个人不仅为自己购买保险，还可以为家属和亲人购买，从而拓宽了商业保险的服务范围。此外，近期国家医保局还召开了医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，探讨如何利用医保数据为商业健康保险提供支持。

对于商业保险来说，未来的挑战在于提升产品设计质量，并更好地利用医保数据赋能。银保监部门需要在产品设计和保险行为上加强监管，确保宣传与实际情况相符，以提高民众对商业保险的信任和满意度。

编辑：艾伦

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