患者，男，57 岁，维持性血透 13 年余，由外院转入，过去身高 168 cm，现在缩短至 155 cm，伴有下肢骨痛、乏力、胸廓严重「鸡胸」，轻微摔倒后下肢骨折病史。
患者自诉过去未定期抽血化验，未检测钙、磷和甲状旁腺激素（PTH）指标。转入我院后，
查 PTH 高达 3989 ng/L
，药物治疗无效后行甲状旁腺切除手术。
患者第一次入院 PTH 检验结果
图片来源（作者提供）
那么问题来了，导致患者身高缩短、胸廓严重畸形的原因是什么？为什么需要切除甲状旁腺呢？
维持性血透患者按照血液净化 SOP 要求一般每间隔 2～3 月，需要抽血化验，一般如化验血常规（评估贫血指标）、透析前后的毒素水平（评估透析充分性），还有一组非常重要的指标：
血钙-血磷-甲状旁腺激素。
慢性肾脏病（CKD）患者由于肾小球滤过率下降，1,25-(OH)
2
VitD3 生成减少，加之磷排出减少，钙从肠道吸收减少，出现低血钙、高血磷等刺激甲状旁腺，使腺体增生、肥大，生成和分泌过多的 PTH 进而引起钙、磷和骨代谢紊乱及心血管、神经、皮肤等多系统损伤。
是 CKD 引起的矿物质和骨代谢紊乱，包括：① 钙、磷、甲状旁腺激素和维生素 D 等代谢异常；② 骨容量、骨转化、骨矿物质化、骨线性增长和强度异常；③ 血管或其他软组织等异位钙化。
SHPT 在骨骼的表现主要为高转运型骨病 ，此型骨病的特征是 PTH 分泌亢进，骨细胞增生活跃，骨转化率增高。
临床突出表现为骨痛和近端肌无力，病情进展可形成骨折
。骨痛可局限于后背下部、臀部或下肢骨，常发生在承重骨、足跟、髋骨，常为深部不甚固定的疼痛，受压、承重或转移体外可使疼痛加重。偶尔疼痛突然发生并局限于膝或踝部。还可发生自发性骨折，脊柱压缩性骨折，可有胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸），骨盆、下肢骨折等。
严重者可出现椎骨楔入，身高缩短。
后患者在我院行规律透析治疗，在近期透析过程中，患者出现了
内瘘泵控血流严重不足
，导致透析无法顺利进行，为行内瘘手术再次入院。
颜面部、颈肩、胸壁无肿胀，无静脉曲张，双上肢粗细对等，内瘘侧肢体无肿胀，手指端无紫绀，左前臂近腕部自体动静脉内瘘，内瘘前臂可见瘤样扩张，触诊内瘘震颤明显减弱，近吻合口头静脉质硬，搏动增强试验、抬臂试验正常。
分析：
患者近吻合口流出道头静脉质硬，震颤明显减弱，局部未见局限性搏动增强，考虑与该处血管严重钙化有关；搏动增强试验正常，考虑流入道动脉可；前臂中段可见瘤样扩张但抬臂试验正常，提示
瘤体近心端通畅，瘤样扩张与穿刺区域相关
。以上物理查体需进一步结合内瘘彩超进行评估。
左前臂桡动脉 —— 头静脉呈端端吻合
（没有看到桡远，不知道当时是端端吻合术式，还是后期桡远闭了，患者无远端肢体缺血表现）
。测肱动脉血流量（FV）231 mL/min，血管阻力指数（RI）0.75，提示
内瘘血流量严重不足
，阻力指数明显增高，提示
流出道存在狭窄
。需进一步评估流入道动脉及流出道，找出「限流阀」。
内瘘血管彩超可见流入道肱动脉及近心端桡动脉，吻合口内径可，肱动脉管壁可见散在点片状强回光斑，彩色多普勒血流状态可，
近吻合口头静脉可见严重钙化狭窄，钙化狭窄长度约 4.5 cm，
为整体「指环状」强回声的狭窄，整体血流速度都很低。
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狭窄段周围正常管腔约 5.5～6.0 mm，钙化狭窄段残余管腔约 1.0 mm。
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下面对比两张正常血管腔的彩超图片（上：横切面，下：纵切面）
补充知识点
内瘘超声检查顺序
：
流入道动脉、吻合口、流出道静脉及属支。
超声描述
：
吻合口是否通畅，流入道，流出道静脉血流情况，描述有无并发症，如狭窄、血栓、闭塞、静脉瘤样扩张等，若存在则需进一步描述病变位置、范围、严重程度。
1）介入微创球囊扩张术（PTA）治疗：
优点：创伤小，保留血管资源，缺点：继发性甲旁亢所致狭窄段钙化严重，术中有导丝及球囊通过困难，及普通高压或切割球囊存在扩张效果不佳风险，及远期再狭窄风险，可以尝试。
切割球囊与普通高压球囊的区别
切割球囊是在球囊表面设计了微切割刀片，从而将球囊的钝性扩张力量集中在切割刀片的刀刃上，转化为锐性的切割力量，用于坚硬的狭窄病变。
如何通俗理解，如果用绳子将一个人绑住，直接依靠自身力量去挣脱很困难（普通高压球囊），如果用几把刀片去绳子（切割球囊）就变得相对容易。
2）开放手术：
切开狭窄近心端重建，优点：手术成功率更大，确保内瘘术后血管可顺利穿刺使用，缺点：原狭窄段血管资源的浪费，术中需注意切口位置的选择，避免分离黏连的皮下瘢痕组织，同时注意控制控制吻合口大小。
和家属及患者谈话后，表示球囊扩张存在扩张效果不佳风险，家属不能接受，要求近心端重建。
术中使用降落伞缝合加侧侧吻合，
（钙化血管内膜很脆，所以对于新手来说，并不是血管粗就好缝，血管内膜的情况很重要）
，
最后结扎头静脉远端，改良版端侧。
术后震颤可，术后第 1 天透析穿刺顺利，泵控血流量 220 mL/min，透析过程顺利。
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术后复查内瘘血管彩超提示肱动脉血流量（FV）968 mL/min，阻力指数（RI）下降至 0.40 。
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