高龄患者 合并严重心肺疾病
给麻醉医生带来了更大的挑战
让我们来看看在2017年度“围术期规范化镇痛管理病例征集大赛”
——获得5月季军的
安徽省立医院 宗雨医生
的多模式镇痛方案
羟考酮在高龄合并脆弱心肺脑功能患者胸科麻醉中的应用
男，安徽省立医院副主任，主任医师，1997年工作分配至安徽省立医院麻醉科工作至今。 1992.9～1997.7 湖南医科大学麻醉系本科毕业，获学士学位 2005.9～2008.7 安徽医科大学麻醉学研究生毕业，获硕士学位 2011.09~2014.7 攻读山东大学，获得临床博士学位。主持安徽省卫生厅课题“电针对瑞芬太尼诱发大鼠切口痛痛觉过敏模型脊髓背角胶质细胞活化的影响”和省立医院三新项目“双管喉罩在产科中的应用”（2011年）和“盲探气管插管装置在困难气道患者中应用研究”（2009年），参与省厅级课题多项，获省科技成果奖2项。以第 一作者在专业核心期刊发表论文12篇。参编专著多部，其中主译“胸科麻醉手册”（胸科麻醉手册 (美)菲利浦·M.哈帝根(Philip M.Hartigan) 主编;柴小青,包睿,谢言虎 主译 安徽科学技术出版社）。
宗雨医生针对这例肺癌根治手术，因其合并脆弱心肺功能，采取了kappa受体激动剂羟考酮联合多模式镇痛，术后无肺部并发症，心肌氧耗平衡得以维持，显示了良好的镇痛效果。
毕业于上海交通大学医学院，现就职于安徽省立医院麻醉科
随着老龄化社会的到来，越来越多的高龄患者需要接受手术治疗，高龄患者常合并严重心肺疾病，这给我们麻醉医生带来更大的挑战。胸科手术被认为是术后疼痛最严重的手术，镇痛不足可诱发呼吸及心脑血管并发症，是影响患者愈合的最重要原因之一。本例患者为老年男性，合并脆弱心肺脑功能，术前又合并胸段硬膜外穿刺及椎旁阻滞禁忌，围术期镇痛既要满足患者无痛又不加重心肺负担，因此我们依据据羟考酮起效快，持续时间长，对循环系统影响小的药理特性，本例患者采用以羟考酮为主的多模式镇痛方案：包括麻醉诱导前羟考酮及氟比洛芬酯预防性镇痛，术毕羟考酮0.05 mg/kg，抑制内脏痛，切口局部浸润镇痛以及术后以羟考酮为主的连续PCA镇痛，真正做到了在这种高龄合并脆弱心肺脑功能的患者真正做到了镇痛效果完善，副作用少，无麻醉相关术后并发症，并能加快术后康复。
性别：男 年龄：72岁 身高：170cm 体重：79kg
本院就诊日期：2017-02-27
主诉：
咳嗽咳痰2月
现病史：
患者2月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，入当地医院行胸部CT 提示左下肺结节后入我院门诊行PET-CT提示左下肺结节肿块边缘不整，存在毛刺，为求进一步诊治以“左下肺结节，肺癌？”收治入院，自发病以来，患者精神状态良好，体力状况良好，食欲食量良好，睡眠状况良好，大小便正常，体重无明显变化
既往病史：
高血压病史40余年，血压控制120~140/60~80 mmHg；冠心病病史3年，3年前植入2枚支架，术后长期口服阿司匹林；慢性支气管炎，肺气肿病史，未规律用药，肺功能较差 ；另该患者15年前曾有外伤性胸椎骨折，行骨折内固定术。
术前诊断：
左下肺结节，肺癌？ 高血压，冠心病，慢行支气管炎
拟行手术：
胸腔镜下左下肺癌根治术
一般情况与体格检查：
桶装胸，左下肺呼吸音减低，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音，心前区及心脏各瓣膜区未闻及杂音，发育正常，营养中等，神志清醒，自动体位，查体合作。
与麻醉相关的辅助检查：
1、ECG:I度房室传导阻滞；2、DCG:I度房室传导阻滞，房早310次，成对2次；室早3738次，发作时为频发，部分连发，成对2次，短阵室速1阵；3. UCG提示：肺动脉高压，52mmHg，EF 60%，左房偏大，左室舒张功能减低，主动脉瓣轻中度返流。4. 肺功能提示：以阻塞为主的混合性通气功能障碍伴肺气肿，肺功能中度损害； FVC 70% FEV1 47% FEV1/FVC 49%；5.头颅MR:脑缺血性改变，多灶性腔隙性脑梗。
伴随用药情况：
1.口服尼群地平 2.冠脉支架植入术后，长期口服阿司匹林 3.频发室早，入院后口服普罗帕酮
麻醉风险评估：
1.该患者老年男性，合并高血压，冠心病，PCI术后，老慢支及腔细性脑梗塞ASAIII级，麻醉有一定风险，术中及术后有心脑血管意外及低氧血症，呼吸功能衰竭，不能拔管等风险 ；2.该患者有胸椎（t5-t7）手术史，有胸段硬膜外及椎旁阻滞禁忌症
插管评估：
张口度良好，Mallampati II级，颈部活动度正常，插管条件良好.
拟实行麻醉方式：
全身麻醉
麻醉诱导：
1.麻醉诱导前给予氟比洛芬酯100mg iv 超前镇痛，降低痛觉超敏，防止中枢及外周神经敏化
2.麻醉诱导前静脉注射羟考酮0.5mg／kg，一方面预防性镇痛，另一方面可减轻插管反应，预防诱导时的呛咳反应，有利于维持气管插管期间的血流动力学平稳。
3.右美托咪定0.6ug／kg负荷量，与丙泊酚、瑞芬太尼同时应用有协同作用，可以减少阿片类药物及镇静药使用量，并改善术后瑞芬输注引起的痛觉过敏，减少恶心呕吐发生率，同时，右美托咪定作为α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感作用，对呼吸无抑制，还具有心、肾和脑等器官功能产生保护的特性
4. a.1%丙泊酚TCI Cp初始设定： 1.0μg/ml 1.5μg/ml 2.0 μg/ml 3.0 μg/ml；b.50μg/ml瑞芬太尼TCI Cp初始设定：1 ng/ml 2 ng/ml 3.0 ng/ml，分步TCI，直至患者意识消失—OAA/S评分1分， Narcotrend值40，对推动无反应，给予罗库50mg，纤支镜确定双腔管位置
1.常规心电监护,有创动脉血压,体温监测及体温保护,Narcotrend麻醉深度监测,脑氧饱和度监测及无创心排量监测
2. 液体输注方案采用限制性输液结合无创心排量监测目标导向输液，即在维持血流动力学平稳的同时尽可能减少输液，降低复张性肺水肿的发生
3.插管完毕即刻降低TCI Cp至丙泊酚1μg/ml、瑞芬太尼1.0 ng/ml
切皮前2min分别调整TCI Cp浓度至丙泊酚3.0μg/ml、瑞芬太尼3.0ng/ml
根据手术刺激强度及Narcotrend值，丙泊酚TCI Cp波动在2-3μg/ml，瑞芬太尼TCI Ce波动在1.5-3.0ng/ml
右美托咪定0.2ug/kg/h维持
术中根据需要间断使用顺式阿曲库铵、吸入七氟烷
术中血流动力学平稳，及时复查血气分析，维持内环境稳定
Narcotrend值维持在 35-47
手术过程顺利，术中双腔管对位良好，循环非常稳定
总结：本次手术麻醉时间300min，手术时间265min。总入量2400ml，其中晶体液1900ml，胶体液500ml，术中出血量500ml，尿量500ml。
手术结束前：
术毕前30min给予羟考酮0.05mg/kg iv，一方面减轻瑞芬太尼停用后的痛觉过敏，充分抑制内脏痛，镇痛效果确切，另一方面有利于拔管时血流动力学平稳，减轻苏醒期应激反应，且无明显呼吸抑制及气道不良反应，不延长苏醒及拔管时间，术后恶心呕吐发生率低；术毕前30min停止右美托咪定，手术结束前10分钟停止丙泊酚，手术结束前5分钟降低瑞芬太尼TCI浓度，术毕时切口局部浸润0.375%罗哌卡因，抑制切口及引流管摩擦痛，待患者清醒后静脉PCA镇痛
苏醒与拔管（PACU）：
手术结束后1分钟患者自主呼吸恢复，4 min后可唤醒，脱氧观察5min，拔除双腔管，面罩吸氧。采用VAS评分表评估患者疼痛情况，若VAS评分大于3分，可追加羟考酮0.05mg／kg，必要时可重复，直至镇痛评分满意（即<3分），本例患者拔管即刻VAS评分为0分，无痛感；Ramsay镇静评分2分，患者镇静合作状态；BCS舒适度评分4分，咳嗽时亦无痛。
麻
醉中有无特殊情况
：无。
PCA记录：
配方：羟考酮30mg+氟比洛芬酯100mg＋0.9%生理盐水 配制成100ml
参数设定：PCA 1.5ml/次，首次剂量0ml，背景量2ml/h，锁定时间15min，每小时限量10ml
随访情况：
备注：VASr:静息状态下镇痛评分 VASc;咳嗽时的镇痛评分
总结：
• 术后镇静（Ramsay）：患者术后处于安静合作状态
• 术后镇痛（VAS）：镇痛效果良好
• 术后舒适度（BCS）：患者舒适度良好，镇痛效果满意
患者术后第二天下床活动，围术期无相关严重并发症，术后第9天痊愈出院。
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