【更新】医疗险待遇损失用人单位需要承担责任吗？

医疗保险待遇损失是指劳动者因用人单位未按规定缴纳医疗保险费，且社会保险经办机构不能补办，导致劳动者无法享受医疗险待遇造成的损失。对于该类损失，用人单位需要承担吗？本文将通过法律规定的梳理以及案例的分析进行介绍。

一、法律规定医疗险待遇损失属于劳动争议案件受理范围，但实践中仍然有不受理的情况

（一）法律相关规定

《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律问题的解释（一）》 第一条 规定 ， 劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿损失发生的纠纷；

《劳动争议调解仲裁法》第二条规定， “中华人民共和国境内的用人单位与劳动者发生的下列劳动争议，适用本法：（四）因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议。”

《劳动人事争议仲裁办案规则》第二条规定， “本规则适用下列争议的仲裁：（一）企业、个体经济组织、民办非企业单位等组织与劳动者之间，以及机关、事业单位、社会团体与其建立劳动关系的劳动者之间，因确认劳动关系，订立、履行、变更、解除和终止劳动合同，工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护，劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议。”

医疗保险作为社会保险的险种之一，如果是用人单位未为劳动者办理医疗保险，且不能补办而无法享受保险待遇的，劳动者可要求用人单位赔偿医疗险待遇损失，该请求属于劳动争议案件受理范围。

如毛某、重庆市某食品有限公司劳动争议二审民事判决书（（ 2018）渝01民终2050号），2016年6月3日，毛某进入齐齐公司工作。齐齐公司未为毛某购买社会保险。毛某在工作中脚部受伤，此后一直在治疗，提供了2016年11月1日至2017年4月期间就医治疗的门诊病历、医疗费收据及诊断证明。门诊医疗费收据金额共计3359.87元。诊断证明载明沙坪坝区歌乐山镇卫生院陆续6次建议毛某休息共6个月。本案经仲裁、一审、二审阶段，毛某要求重庆市某食品有限公司赔偿医疗保险损失4346.05元。

法院认为，关于医疗保险待遇损失，毛中秀进行的是门诊治疗，参加企业职工医疗保险的职工，亦不能在社保基金报销门诊治疗费用，且社保费用及待遇的核定均系相关行政职能部门的职权范围，毛中秀要求某公司支付其医疗保险待遇损失 4346.05元，不能成立。

通过上述法律梳理我们不难发现，医疗险待遇损失属于劳动争议案件受理范围，但实践中仍然有一定争议。

二、医疗保险待遇的损失计算各地有所差异，但参照医保标准是共识

医疗保险待遇损失案件中绕不开的问题就是哪些情况下损失应当认定以及损失如何认定，该问题在实践中存在一定争议，具体情况如下：

（一）部分省市明确了用人单位需要承担医疗险待遇损失具体情形

比如，《北京市高级人民法院关于印发《劳动争议案件审理中涉及的社会保险问题研讨会会议纪要》的通知》（ 2009颁布，现行有效）规定，“二、关于用人单位未按规定为劳动者缴纳医疗保险费，导致劳动者不能享受医疗保险待遇，劳动者要求用人单位赔偿相关医疗保险待遇损失的问题：1、因用人单位未按规定为劳动者缴纳医疗保险费，劳动者要求用人单位赔偿相关医疗保险待遇损失，劳动仲裁部门受理后，应要求劳动者提交相关医疗单据，并委托所在区县的医疗保险经办机构协助核算应由用人单位承担的医疗费数额。劳动仲裁部门和法院在处理相应案件时，均可参照；2、未经过仲裁前置程序直接起诉到法院的医保待遇损失争议案件，法院在受理后，应要求劳动者提交相关医疗单据，并可直接或通过所在区县劳动仲裁部门委托相应医疗保险经办机构协助核算应由用人单位承担的医疗费数额。”

实践中也有不少案例是按照该标准支持的，比如， (2023)粤0118民初6022号案中，法院认为，关于医疗费，原告某公司未依法为被告周某参加医疗保险，由此产生的医疗保险待遇损失，应当由原告某公司承担。 经广州市医疗保险服务中心核算 ，被告周某在南方医科大学南方医院住院及门诊治疗产生的医疗费用 166812.96元中有69614.37元属于职工基本医疗保险基金可支付部分，现被告周某在本案中虽对仲裁裁决认定上述款项应扣除交强险医疗费用限额18000元提出异议，但未就此提起诉讼，视为认可仲裁裁决。而根据《社会保险法》第三十条“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的；(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”的规定，结合事故责任认定，被告周某因交通事故产生的医疗费用中扣除交强险医疗费用限额后应由侵权人承担30%，故原告某公司应向被告周某支付医疗费36130.06元[(69614.37元－18000元)×70%]。

（二）部分地区参照医疗保险办法等处理

比如，《深圳市社会医疗保险办法》（已失效）第一百零二条规定， “用人单位应当参加社会医疗保险而未参加的，其职工发生的医疗费用，由用人单位按照本办法规定的待遇标准支付。”

（三）如果员工有缴纳城乡居民基本医疗保险（包含新型农村合作医疗和城镇居民养老保险两项）的，相关保险支付的应当予以扣除

1.若新型农村合作医疗保险基金已支付部分医疗费，则医疗险待遇损失的赔偿范围需扣除已支付的部分

(2022)豫11民再18号一案中，再审法院认为，《社会保险法》第二十三条第一款规定:“职工应当参加基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。”该法第二十四条第一款规定:“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。”中华人民共和国人力资源和社会保障部颁发的《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》(人社部《2009》191号)第二条规定:“城乡各类流动就业人员按照现行规定参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗,不得同时参加和重复享受待遇。…”根据上述法律并参照上述规章之规定,用人单位为职工缴纳医疗保险费,为其职工参加基本医疗保险是其法定义务。城乡各类流动就业人员在被用人单位录用为员工建立劳动关系后,应及时为职工缴纳基本医疗保险费,办理基本医疗保险。对被录用的职工录用前在当地农村参加新型农村合作医疗的,应及时与当地社会保险经办机构(新型农村合作医疗办理机构)沟通办理由新农合到职工基本医疗保险转移手续。 某公司未为卢 某 办理职工基本医疗保险 ,且社会保险经办机构不能补办,导致 卢 某 不能享受职工基本医疗保险待遇 ,同时 卢 某 只能选择新农合保险或职工基本医疗保险两者其一，不能重复享受保险待遇，故某公司应当就 卢 某 住院支出的医疗费按职工基本医疗保险待遇与新型农村合作医疗待遇的差额部分依法承担赔偿责任。 本案中， 卢某 花费医疗费 173950.14元，已通过河南省城乡居民医疗保险报销费用为95005.23元。经本院查询卢炳霖花费医疗费按职工基本医疗保险待遇应报销的金额为98043.3元，故某公司应按职工基本医疗保险待遇与新型农村合作医疗待遇的差额3038.07元向 卢某 承担赔偿责任。

2、若城镇居民基本医疗保险基金已支付部分医疗费，则医疗险待遇损失的赔偿范围需扣除已支付的部分

(2023)粤1302民初16857号一案中，法院认为，关于被告的医疗保险待遇损失问题。本案原告仅给被告购买了意外保险，并未办理职工医疗保险，违反了《中华人民共和国社会保险法》第二十三条第一款“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费”的规定。《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”因原告未按规定为被告办理医疗保险，原告应当赔偿被告相关医疗保险待遇损失。 但因被告参加了城乡居民医疗保险，且已经报销部分费用，基于医疗费用不得重复报销的原则，故原告应当赔偿被告职工医疗保险可报销数额与城乡居民医疗保险报销数额的差额部分。 由于原、被告均未提供人社部门核算的可报销数额，仲裁委参照惠州市人关于印发《惠州市社会基本医疗保险办法》的通知 (惠府(2021)1号)的规定，扣除起付标准800元，其余医疗费用按照95%核算作为可报销部分，经核算被告的医疗保险待遇损失14767.93元,本院予以确认。

通过上述案件以及法规梳理，我们不难发现，医药花费部分的举证责任在劳动者，具体核算通常由社保经办部门核算，若有新农合以及居民保险等险种的，已经报销部分通常会予以扣除。赔偿范围通常会依据《社会保险法》第二十八条 “符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”确定。

三、医疗保险未缴纳涉及的不仅是赔偿问题，还可能涉及行政处罚

依据《社会保险法》【1】 及《实施 若干规定》【2】 的相关规定，可能产生的法律责任如下：

1.由社会保险行政部门责令用人单位限期缴纳

2.用人单位逾期不办理社会保险登记的，社会保险行政部门将会对用人单位及其主管、直接责任人进行罚款

3.用人单位未按时足额缴纳社会保险的，社会保险行政部门将会对其自欠缴之日起加收滞纳金，逾期仍未缴纳的，将会对其进行罚款

四、用人单位的合规建议以及风险提示

1.按时、足额为劳动者缴纳社会保险。

2.为劳动者购买商业保险，并不能免除用人单位为劳动者缴纳社会保险的义务。

3.劳动者有其他保险，如新农合、居民医疗保险也不能免除单位责任。

4.对于用人单位，社保问题应当引起高度重视。

【1】《社会保险法》第八十四条规定， “用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。”第八十六条规定，“用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。”

【2】《实施 若干规定》第二十条规定，“职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴。用人单位未依法代扣代缴的，由社会保险费征收机构责令用人单位限期代缴，并自欠缴之日起向用人单位按日加收万分之五的滞纳金。用人单位不得要求职工承担滞纳金。”