看图识病九宫格系列｜神经眼科

庄 主，从07年读硕士起，算真正进入眼科临床学习。从一开始的迷惑不解，无从下手，到后来学得如痴如醉。2016年已然结束，猛然发现学习眼科已逾九年。回头看过去这九年，有太多感慨。翻阅电脑硬盘里，这九年积累的临床图片资料，觉得这医路走来，没有虚度年华。每一张图片都会让我回想起一段诊疗经历。

独 乐乐不如众乐乐，一直在想应以何种方式去和眼科同道分享这些临床珍贵图片。思来想去，决定创作《看图识病九宫格系列》，希望在保持专业水准的同时，也能够好玩一点。

备注： 图片答案附于文末。

提示： 点击图片后，可放大查阅。

答案解析

图1. 右侧动眼神经麻痹

本例患者具备完全性动眼神经麻痹的典型表现：右眼上睑下垂，大度数外斜视，瞳孔散大。动眼神经麻痹，需要积极寻找病因。该例患者为头颅外伤导致动眼神经麻痹。临床上的观察分析，动眼神经麻痹常见原因是糖尿病引起的神经缺血。此外，对于年轻患者伴有瞳孔受累的动眼神经麻痹，均需要排查颅内动脉瘤压迫动眼神经的可能性。

图2. 左侧视神经炎

MRI 图像可见，左侧视神经眶内段普遍增粗， T2像呈高信号，增强扫描后强化明显，符合视神经炎表现。

图3. 垂体瘤

本例患者尽管眼底视乳头外观形态和色泽上变化不显著，但是视野检查出现很有特征性的双眼颞侧偏盲，这就提示为视交叉病变。 视交叉病变 最常见的原因是，垂体瘤由下向上发展压迫视交叉所致。本例患者的头颅MRI检查证实为鞍区垂体瘤，视交叉明显受压。由此可见，视野检查分析对于视路病变 定位 定性的重要性。

答案解析

图4. 前部缺血性视神经病变（AION）

从照片中的眼底色泽可以判断为老年人眼底，由于老年性白内障遮挡拍照光线缘故，眼底照相会有些模糊。 患者在2016年11月，出现右眼视力突降，眼底可见视乳头下方局限性苍白性水肿，伴有小片出血，确诊为 AION。与2015年7月，患者常规体检保留的正常眼底照比较，我们可以更加深刻地感知 AION的视乳头水肿特点。

图5. 高 颅 压致视乳头水肿

图中可见双眼视乳头高度水肿隆起，伴有散在出血，同时视乳头邻近视网膜水肿。颅内高压通过蛛网膜下腔的脑脊液传导至视神经鞘间隙，引起视乳头神经纤维轴浆流阻滞，并且视乳头血循环回流受阻，导致视乳头高度水肿。本例患者头颅影像证实为颅内占位，导致颅内压增高。

图6. 营养障碍性视神经病变

全胃切除术后， 缺乏 维生素B族摄入，患者存在 长期营养缺乏的依据。眼底可见双眼视乳头苍白，视神经萎缩。 营养障碍性视神经病变的临床表现特点是，双眼慢性进行性的视力下降。诊断 营养障碍性视神经病变， 需要 排除其他可能视神经疾病。