这是达叔经济学的第228篇原创
大家好，我是达叔。
一个想和大家一起慢慢变富的家伙。
今天要聊的话题，比较宏观，也比较专业，但却是我们每个人，都要关注和思考的问题。
这种思考，是一种习惯。
就如同达叔每次遇见一个人，都会想，我因为什么事儿遇见了他？会相处多久？最后，又会因为什么而相互分离？
这种分离，或惨烈，或平静，或悄无声息。
这就是一段关系的生命周期，绝大部分事情，都是有生命周期的。
包括
人与人之间的关系，从陌生到熟悉，从熟悉到热恋，从热恋到分歧，从分歧到分离，回到陌生
。
还包括历次改革，历次宏观调控。剥开现象看本质，都存在一轮周期。
于是，达叔今天想探讨的话题是，本轮医改集采，轰轰烈烈的开始，轰轰烈烈的进行，
什么时候会结束
？
到目前为止，整个中文互联网，还没有人思考这个话题。
这两天，药品第四轮集采，又是一片哀鸿，各种分析，层出不穷，就事情分析事情，太浅薄了。
一堆数据，各种表格、图形，柱状的，圆形的，看着漂亮，仔细去瞧，都在复盘细枝末节，没有抓到本质。
赛柏蓝的一个小伙子，找达叔约稿，说你写一个吧，达叔想了一下，瞎写一篇，可能不对，各位随便看看。
每一轮改革，都是被倒逼的
。
从改革开放开始，一直到今天，达叔研究宏观经济，所有历史进程，历次改革，几乎全部是不改不行了，被倒逼的。
1978年，搞农村承包，因为穷的揭不开锅，要饿死了。
1980年，开放搞个体户，因为大量待业青年，游荡无所事事，16%的城市青年劳动力失业，情况和2020年疫情后，允许摆地摊，是一个道理。
1984年，大量劳动力富余，允许搞集体所有制，乡镇经济，小工厂，也就是大江大河里，雷东宝他们干的事。
1990-1992年，开始允许搞房地产，因为帝都出事了，外资全部撤走，如果不开启内循环，中国经济立马倒地。
这一次，是中国最危险的年份，当时所有发达国家，都觉得中国五年内必倒，但中国没有，房地产是单骑救主的主力之一。
1998-1999年，放开出口，允许民间资本搞进出口贸易，随后加入WTO，沿海省份，从这个时候，才正式一飞冲天。
2008-2010年，开始搞创业板。
2013年之后，开始放开部分金融业务，互联网金融之类的，都是这时候崛起的。
近几年的事儿，达叔就不罗列了，各位都知道。
但是，如果你认真总结，所有改革的共性，有最基本的几条主线：
1、每一轮改革，都是放开垄断，允许外资和民营资本同时进入。
2、每一轮厮杀下来，都是民营资本获胜，都是外资败北。
3、每一轮改革，中间都伴随着批评，非议，短期的政策，有进进退退，但是没有一个行业，放开之后，又被重新收回去的。
任你如何争议，都有坚定的改革战略定力。
直到争议消失，所有人默认既有规则，找到新突破，找到新平衡。
最后，结构实现变换，规模实现倍增，
先用战略定力，压制了所有反对者，再用增量利益，赎买了所有反对者。
所有的改革，路径都是一致的。
为解决经济挑战而起，到实现结构新平衡而终
，不再折腾，继续保持，直到下一次危机来临。
所有改革，都是手段，不是目的，不能为了改革而改革，更不能为了动而动，每一次动，都是伤筋动骨，成本巨大。
既然要改，要干，就必须要有成果，能算过来账，才能干。
算账算的是什么？
钱
。
集采，什么时候会停止？
达叔这几年，工作和看书，摸索出来的规律。
当两个部门合并，两个公司合并，看似强强联合，能一起干大事。
但融洽的日子，不会太久，就会掀起相互厮杀，要么破裂，要么厮杀到再次找到平衡。
这在红军的军史里，也在不断上演，朱毛井冈山会师，长征路上，红一方面军和红四方面军会师，都是如此，融洽欢乐的日子，不会太久，就得闹出人命。
所以，遇到事情，要看的长远一点，当所有人看到欢聚、合并的时候，你要看到厮杀。
当所有人生活在集采的屠刀之下，惶惶不可终日时，你要掐指算一下，什么时候会停止。
你能算出平衡点，你就能算出什么时候会停止。
砍价很累的，不会一直砍下去。
达叔经常虽然是做业务的，经常替医保局砍价的那帮老师头疼，干的全是得罪人的事儿。
在中国，干增量市场，批条子，那是个肥差，干砍价、断人财路的事儿，不是个好事。
既然那么得罪人，还要硬着头皮干，肯定是不干不行了。
所有的经济问题，本质上，都是结构问题
。
前面20年，各位医疗人，服务的对象是1949年以前出生的人口。
这批人，穷，在农村多，在城市少，没医保的多，有医保的少，整体数量上，也很少，平均寿命也不长
。
即使如此，所有做药的、做耗材的、做器械、设备的，全都发财了。
在过去20年，但凡玩医疗行业，全部都是中产阶级以上，没有一个不发财的。
我们这一批新生代医疗人，要服务的患者是谁？
是1950-1970这批家伙，到现在为止，他们50-70岁了。
这批人，
有钱了，进城镇了，有医保了，数量还是上一个时代的2倍以上，关键是，还不愿意死了，都想活着
。
然后，1990年以后出生的这批年轻人，越来越少，花钱的人多了，交钱的人少了。
模型搭建完毕，接下来，开始算账。
把钱算清楚，就大概知道，这个行业，什么时候会恢复平静，不再折腾。
算账
。
先算支出项：
2019年，医保支出突破2万亿，占GDP比重2%左右，但增速是20%以上，远高于GDP的增速6%。
2019年，医保收入2.3万亿，貌似还有一点盈余，但是增速在快速下降。
老龄人口，
两倍以上的医保支出时代，即将到来，医保支出很快进入4万亿时代。
你现在每年结余3000亿，如果不及时改革，会被迅速击穿。
防止被击穿，如何解决？
2019年，全国31个省，药品医保采购目录，2709个，包括西药1370个，中药1339个，还有中药饮片，892个。
以上医保支付的药品，总共一年支付了多少钱？
9913亿，也就是近一万亿元。
西药8115亿元，中药1798亿元
。
（从支付比例来看，和股市表现来看，中药到底好不好，一目了然。）
看着西药的数量和中药打个平手，都是1300多个，医保花费占比，相差极大。
西药占80%，给你，你砍谁？
所以，大规模的西药，尤其是仿制药，被第一个砍掉，最狠的直接降价95%以上。
但是，即使你把药品价格砍掉，最多砍出5000亿左右。
耗材市场规模，比药小一些，是5千亿规模，能砍的高值耗材，市场规模一千亿，砍的再凶，最多也就是挤出几百亿。
剩下的很多完全就没法砍。
也就是说，药品砍下来5000亿，加上耗材最多搞出1000亿，加起来6000亿。
能有效覆盖从2.3万亿，飙升到4-5万亿的基本医保支出么？
完全不能
。
所以，计算的结果就是，所有符合以下条件的产品，命运是一样的，全部被砍到惨死，全都跑不了，只是早一年，还是晚一年而已。
1、医保费用支出占比高的；
2、临床需求大的；
3、产品成熟的；
4、市场竞争充分的；
5、进口替代程度高的。
至此，回答了开头提出的问题，集采什么时候会结束？
把符合以上5点的产品，全部砍完，才会结束
。
但还是无法应对老龄化洪峰。
请问，怎么办？
2019年，商业健康险的规模是7066亿，在过去5年，市场复合增长是30%以上。
2020年，最新的数据很快就会出来，大概率迈上万亿台阶。
