【编者按】关于财政投入医改这个事儿，咱别总是记着怎么要钱，而忽略了如何花钱。这就像，做父母的只知道哗哗地给孩子钱，花在哪儿却不上心，培养孩子科学理财什么的更是没想过。钱白扔了听个响，不是最糟糕的；养出纨绔子弟，甚至废物点心，才是最糟心的。
花钱是个技术活。本期推文，以一地方医改案例说明，财政投入不得法，问题还没解决的同时，竟还有所加重。恩，反面教材也是教材。
作者 |
朱凤梅、黄斯涅、朱恒鹏
来源 |
中国社科院公共政策研究中心
原标题 | 《医改案例 | W市：医改财政投入，姿势比数字更重要》
新医改以来，政府投入不足一直被认为是导致人民群众“看病难、看病贵”的主要成因。因此，加大政府财政投入成为医疗卫生体制改革的共识。但中央和地方政府对医疗卫生投入的逐年增加，却远未达到预期效果。患者医疗费用的经济负担没有减轻，分级诊疗、有序就医秩序尚未形成，就医仍往大医院集中。
W市的经验将为我们呈现出一个现实的案例，
单纯加大政府财政投入并不能有效解决看病难、看病贵，反而使问题更加严重。
一是对供方的投入，致力于保障公立医院，特别是公立基层医疗卫生机构的收入来源，无法提高医务人员提供医疗服务的积极性，进而也无法满足患者的医疗服务需求；
二是对需方的投入，医保如果无法有效规范医疗机构的医疗行为，医疗机构诱导需求和过度医疗也将无法避免。再多的投入也无异于“扬汤止沸”。
当然，W市妇幼保健院的做法也为当前公立医院改革提供了样本，
创新以患者为中心的运营模式和绩效管理制度来为医院创收、使医生靠医疗服务来拉大收入差距，才能有助于实现患者、医生和医院的共赢。
以下将从三个方面来具体分析以“高财政投入”为特点的W市在解决居民看病就医上的医疗服务表现。
一、
加大财政投入不是“灵丹妙药”
W市是我国西部的一座新型工业城市，矿产资源丰富，人民生活水平较高，财政资金充裕，医疗卫生事业投入大。2012年W市卫生事业总支出4.7亿元，占财政总支出的5.9％，占GDP的0.9%。其中，3.7亿元用于医疗卫生的支出，1.0亿元用于公共卫生支出。在人均政府卫生支出上，2012年，W市为1894元，远高于全国的623元和其所在省份的820元。
医疗卫生财政的高比例投入并没有有效缓解“看病难、看病贵”，反而问题更严重。
大量的W市居民选择前往市外，尤其是临近省份的省会城市就医。
2012年，W市常住居民市内医疗机构人均就诊次数为3.99次，低于全国的5.1次，且没有证据表明W市居民的医疗需求显著低于全国水平，这一较大的差异现象从侧面反映出了W市的患者外流问题。
从来自医保的数据看，2012年，城镇职工医保参保者异地就医人次占就医总人次的17.2%。城乡居民医保参保者异地就医人次占就医总人次的14.1%。医保参保者的高异地就医人次比带走了其2倍以上的医保基金占比。2012年，城镇职工异地就医统筹基金支出占总支出的34.6%，仅邻近省份的两家定点医院就占职工住院统筹支出总额的20.0%。类似的，城乡居民异地就医统筹基金支出占总支出的36.6%，邻近省份两家医院占城乡居民住院统筹支出总额的23.8%。
综合医院的人均医药费用逐年上升，高于全国平均水平。2012年W市综合医院门诊病人人均医药费202.1元，全国为198.4元，W市住院病人人均医药费用7548.9元，全国为7403.5元。其中，
W市住院病人药占比51.3%，远高于全国的41.0%。
除此之外，较高的住院率更进一步加重了群众的就医负担。2012年W市城镇职工百人住院率为17.9%，平均每6个人就有一人住过院。W市城乡居民医保门诊人次仅占就医总人次的21.7％，住院人次占比高达69.5%，大部分医保病人不经门诊直接住院。可以推断，
如此高的住院率在很大程度上源于医院虚挂病床和诱导住院。
虚高的住院率意味着医保部门要为过度医疗支付费用并造成医保基金的严重浪费。加上高比例的患者选择异地就医，W市医保基金不可持续。2012年城镇职工医保和城乡居民医保均已出现收不抵支。其中城乡居民医保已出现穿底危机，2011、2012年医保累计结余均为负值。
可以说，W市医疗卫生财政高投入既没有从供方上提高医疗服务能力，留住本地居民市内就诊；也没有从需方切实做好医保支付方式改革。
二、公立基层医疗机构业务严重萎缩
意在打破医疗机构收入与医疗服务提供挂钩的基层医疗卫生机构改革，最后演变成了财政养机构、养人。
机构人浮于事，经营状况不佳
，严重抑制了基层医疗卫生机构医疗服务能力的提高，进一步加剧了大医院看病难、看病贵。
W市公立基层医疗卫生机构生存严重依赖政府财政补贴。2012年，财政补贴收入占公立基层医疗卫生机构总收入的34.9%，靠财政补贴维持运营的乡镇卫生院尤为明显，这一比例高达54.0%，公立基层医疗卫生机构财政补贴的大部分用于人员支出，占84.8%。
“财政养人”最直接的结果是，公立基层医疗卫生机构在提供医疗服务方面的作用不尽人意
，占全市总床位数的5.2%和占全市总卫技人员数的3.2%，门急诊服务量占比也仅为3.4%。
以辖区内某社区卫生服务中心为例，这家共有15名员工的社区卫生服务中心，2012年总收入约为170万元，其中，70万元来自于社区覆盖人口所得的公共卫生补助收入，约占41.2%；50-60万元来自于业务收入，占比不足，仅35.0%。另一辖区内的5家社区卫生服务中心的情况更为糟糕，2012年总收入水平均不足10万元，5家机构共有编制人员57人，其基本工资和绩效工资均由财政供养。
如此一来，
“大锅饭”体制下必然毫无任何激励机制可言，医务人员无动力也无积极性提高医疗服务水平。
而行政性的区域卫生规划是推动这一局面的重要因素，按照W市《基层医疗卫生机构改革试点方案》要求，每个街道办事处所辖范围内设置1所社区卫生服务中心，这使得部分公立社区卫生服务中心实际上由公立医院所办，两者在人员、医疗资源和财务上共享。但对于患者来说，在相同的交通距离下，会更加青睐医院就诊，社区卫生服务中心也就只能承担一些基本公共卫生服务的职能。
