司美格鲁肽、恩格列净.....具有心血管获益的降糖药有哪些？如何使用？

糖尿病是冠心病最重要的危险因素和合并疾病之一。研究显示，在接受降压、降脂、抗栓等常规治疗的情况下，合并糖尿病的冠心病患者仍有很高的残余心血管风险。

近年来，一些新型降糖药被证实有明确的心血管获益，能进一步降低心血管事件的风险。现根据最新《冠心病合并 2 型糖尿病患者的血糖管理专家共识》将药物的使用方法和注意事项整理如下。

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具有明确心血管获益的降糖药物

众多随机对照临床研究表明，GLP-1 受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）以及 SGL-2 抑制剂（恩格列净、达格列净和卡格列净）能显著改善心血管结局。

GLP-1 受体激动剂

作用机制：

① 增加肌肉组织对葡萄糖的摄取，减少肝糖原的输出，延缓胃排空，从而发挥降糖作用；

② 降低小而密低密度脂蛋白、减轻氧化应激、减少体内巨噬细胞和泡沫细胞、改善内皮功能、抗炎、抗血小板、降低斑块破裂风险，从而发挥抗动脉粥样硬化的作用。

禁忌证及慎用人群：

对 GLP-1 受体激动剂过敏者；妊娠或哺乳期患者；有甲状腺髓样癌或 2 型多发性内分泌腺瘤综合征病史或家族史的患者。

对伴有胃轻瘫或既往接受过胃部手术者、有胰腺炎病史或伴增殖性糖尿病视网膜病变者，隐身使用 GLP-1 受体激动剂。

肾功能不全者的应用：

轻中度肾功能不全（肌酐清除率 ≥ 30 mL/min）患者，除贝那鲁肽和艾塞那肽微球外，国内上市的 GLP-1 受体激动剂均可使用；

中度肾功能不全（肌酐清除率 15～29 mL/min）患者可使用司美格鲁肽、度拉糖肽和利拉鲁肽；

终末期肾病（肌酐清除率＜15 mL/min）患者不推荐使用 GLP-1 受体激动剂。

用法用量：

建议在患者可耐受的情况下，将 GLP-1 受体激动剂逐渐增加至心血管获益剂量。

心血管获益剂量：

• 利拉鲁肽 1.8 mg qd 具有心血管获益；
• 司美格鲁肽 0.5 mg 或 1.0 mg qw 治疗对主要心血管不良事件及其各组分发生风险的下降幅度相似；
• 度拉糖肽 1.5 mg qw 具有心血管获益。

药物联用：

• 其他降糖药

DPP-4 抑制剂：在启动 GLP-1 受体激动剂治疗之前应停用 DPP-4 抑制剂；

磺脲类：基线 HbA1c≤7.5%或患者出现低血糖时，在启动GLP-1受体激动剂时停用磺脲类药物；

HbA1c7.6%~8.5%之间时，将磺脲类药物的剂量调整至50%；

HbA1c＞8.5%时，维持当前剂量的磺脲类药物治疗，待HbA1c达标时有可能停用磺脲类药物。

• 胰岛素

在启动 GLP-1RA 治疗前基线 HbA1c 不超过目标值或出现低血糖，建议将基础胰岛素剂量减少 20%～30%。对于使用较高剂量胰岛素或每日多次注射胰岛素的患者，可考虑推迟启动 GLP-1RA 治疗。

• 心血管药物

与常用心血管药物（如地高辛、华法林、阿托伐他汀等）联用并未出现任何与临床相关的吸收延迟，因此无需调整剂量。

不良反应及处理：

• 胃肠道不适

是最常见的不良反应。

短期或轻度：少量多餐或避免油炸或油腻食物；

持续或严重：暂停 GLP-1 受体激动剂剂量递增，根据患者的情况减少剂量或换用其他 GLP-1 受体激动剂，甚至停用直至不良反应消失，然后考虑恢复 GLP-1 受体激动剂治疗。

• 注射部位不良反应

包括红斑、皮疹和皮下结节。

可通过轮换注射部位来预防。

SGLT2 抑制剂

作用机制：

抑制肾脏近端小管对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈、促进葡萄糖从尿液中排出，从而发挥降糖作用。

禁忌证：

有已知过敏反应或其他不良反应的人群； 妊娠和哺乳； eGFR ＜ 20 mL/（min·1.73m²）； 症状性低血压或收缩压 ＜ 95 mmHg。

用法用量：

目标剂量：

达格列净 10 mg/d

恩格列净 10 mg/d

卡格列净 100 mg/d

索格列净 200 mg/d

艾托格列净 5 mg/d

根据患者的基线血压、血容量、血糖、肾功能等因素，其实治疗时药物剂量可酌情减半。

药物联用：

• 其他降糖药

启用 SGLT2 抑制剂时，建议减少磺脲类药物剂量或停用磺脲类药物，减少胰岛素剂量。

• 心血管药物

建议在用药过程中根据血压/肾功能，调整 RAAS 阻滞剂剂量，减少利尿剂剂量； 卡格列净和索格列净可能会增加血地高辛的浓度，联合用药时需注意监测。

不良反应及处理：

• 泌尿生殖道感染

多为情至中度细菌或真菌感染，常规抗感染治疗有效。建议患者注意个人外阴部卫生，适量饮水，保持排尿通畅。

• 非高血糖型糖尿病酮症酸中毒

建议启用 SGLT2 抑制剂前评估病情，加强用药指导及监测。如出现腹痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难，需立即检测血酮体及动脉 血酸碱度以明确诊断。确诊后应立即停用 SGLT2 抑制剂，并给予对症治疗。

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药物选择

慢性冠状动脉综合征合并已知糖尿病或新诊断糖尿病的患者应在进行生活方式干预的基础上，根据合并症情况选择降糖药物。

ASCVD

选择具有明确心血管获益的 GLP-1 受体激动剂和（或）SGLT2 抑制剂。