首先，我们了解下
阴道的微生态环境
：
女性阴道是一个复杂的微生态体系,由阴道的解剖结构、微生态菌群、局部免疫及机体的内分泌调节功能共同组成。
健康妇女阴道中寄生着50多种微生物
,包括:乳杆菌、双歧杆菌、拟杆菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、棒状杆菌、大肠杆菌、韦荣球菌、消化链球菌、加德纳菌,以及除了细菌以外的原虫、病毒、支原体和白假丝酵母菌等,其中以专性和兼性厌氧菌为主。这些微生物主要寄居于阴道四周的侧壁黏膜上。它们之间相互制约、相互作用,有层次、有秩序地定植于阴道黏膜上皮,共同形成生物膜(biofilin,BF)。
寄生于BF中的阴道内细菌会随着生理状态、局部环境的改变而不停的发生演替。
健康育龄女性阴道内占优势地位的是乳杆菌,它对维持阴道微生态的健康,预防阴道感染的发生起到了重要的作用。
可以再看看《中华妇产科学》第四版的介绍：
女性阴道内有 300 多种微生物共生（只能说时代在发展，我不纠结到底多少，反正就是很多）
,它们彼此制约、相互制衡,达成平衡状态。阴道微生态是一个非常灵敏的系统,在受到内源性和外源性因素影响时,很容易发生改变,继而导致疾病的发生,即阴道微生态失调的各种临床表现。
此处点出了微生态环境之复杂，同时也指明了“乳杆菌”占据优势地位，维持着微生态的健康，也对预防阴道感染起到了重要作用。
那么，
乳杆菌到底有什么作用呢
？
我们先来看看乳杆菌，长什么样：
昨天的文章有人留言说粪便形态学看什么书，我想说不仅仅是粪便，体液形态学（不包括脑脊液和浆膜腔积液），你把《临床检验诊断学》图谱多看几遍，工作那是太够用了。
这本书太好了，我也吹过很多次了，但是我想说，其实真没必要我来吹。基本上都认可了。
乳杆菌为革兰氏阳性杆菌,微需氧,但在厌氧环境下生长更好,最适生长温度为 35℃~38℃,每克阴道分泌物含有 10
7
~10
8
CFU 乳杆菌。健康妇女阴道内可分离出 20 多种乳杆菌。阴道内正常存在的乳杆菌对维持阴道正常菌群起着关键的作用。在微生态失调时,乳杆菌的优势地位下降,多种厌氧菌、需氧菌过度繁殖会出现阴道微生态紊乱。
乳杆菌的作用：
1.产生乳酸
乳杆菌的营养主要来源于阴道上皮细胞的糖原
,上皮细胞糖原的合成主要受雌激素的控制。雌激素的水平影响阴道乳杆菌的数量。阴道乳杆菌能分解糖原产生乳酸,降低pH值,发挥抗致病微生物黏附和定植的作用。
这里我们就可以理解一个问题，就是清洁度判断标准里面为什么上皮细胞越多，清洁度就越正常。因为上皮细胞给乳酸杆菌产生乳酸提供了必须的能量。简单理解就是两位就是相辅相成的，光有乳酸杆菌也成不了事，反过来只有上皮细胞也没用。
2.产生H
2
O
2
阴道乳杆菌分为产
H
2
O
2
，和不产
H
2
O
2
两类
H
2
O
2
,是细菌间发生拮抗作用的自净物质,其作用机制是
H
2
O
2
，直接杀菌或在过氧化物酶(过氧化物酶是阴道分泌物中含有的成分)催化作用下，
H
2
O
2
氧化卤素化合物形成具有强大杀菌能力的次卤酸。产
H
2
O
2
乳杆菌在健康女性阴道内大量存在,而在细菌性阴道病患者体内则缺失。产
H
2
O
2
乳杆菌的缺乏将诱发致病菌的过度生长。除此之外,阴道内大量产
H
2
O
2
乳杆菌的存在(詹氏乳杆菌和阴道乳杆菌)将减少早产和绒毛膜羊膜炎的发生。
Eschanbach等比较了67 例BV 患者和28 例健康妇女阴道的乳杆菌,显示健康妇女阴道 96%的乳杆菌为产过氧化氢的菌株,
从BV患者中分离的乳杆菌绝大多数是不产过氧化氢的乳杆菌,其产过氧化氢的乳杆菌只占6%
。关于过氧化氢的杀菌作用尚需进一步研究。阴道菌群还能够产生类似抗生素的物质(细菌素、类细菌素、生物表面活性剂等)能抑制致病菌。
3. 产生细菌素、类细菌素和生物表面活性剂
乳杆菌可以产生多种类似抗生素的物质,如乳酸类菌素、酸菌素、嗜酸乳菌素等,称为细菌素。
细菌素是由细菌产生的一种蛋白类抗菌物质,是一种多肽或多肽与糖脂的复合物,通常只作用于与产生菌同种的其他菌株或亲缘关系很近的种。类细菌素是用于描述不符合或不完全符合细菌素定义的拮抗性物质,抗菌范围比细菌素广。大量的研究表明,
乳杆菌产生的类细菌素具有良好抑菌作用,阻止如白假丝酵母菌、大肠埃希菌阴道加德纳菌等病原微生物的生长，而且和
H
2
O
2
发挥了协同作用。
生物表面活性剂是微生物通过生物催化和生物合成方法得到的具有表面活性的物质,如糖脂类、氨基酸类、蛋白质类等。
乳杆菌产生的生物表面活性剂能促进不溶于水的酶作用底物的吸收，也具有抗菌、抗病毒作用
。Velraeds等发现，15种乳杆菌能产生表面活性物质。此外,
乳杆菌产生的生物表面活性剂可降低致病菌的黏附数量。
4.竞争黏附作用 乳杆菌黏附、定植于阴道黏膜上皮细胞表面后,随即调整自身基因表达,在生长繁殖过程中分泌大量的细胞外多聚糖,形成生物膜。一方面，通过竞争性占位与阴道黏膜上皮细胞受体结合,形成空间性的占位保护作用,维持了阴道上皮的定植抗力从而阻止致病菌的黏附和侵袭。另一方面,乳杆菌通过改变病原菌的黏附性,从而于扰细菌在阴道上皮的定植。乳杆菌受雌激素水平波动的影响,会刺激阴道上皮细胞表面的电荷发生运动,改变了阴道细胞表面的电势差。这种电势差会改变细菌的黏附性,从而影响阴道菌群的构成。
5.刺激宿主局部免疫
乳杆菌对非特异性免疫的调节主要包括增强黏膜的屏障作用、加强吞噬细胞的吞噬能力、刺激免疫细胞产生各种细胞因子(如促炎因子IL-12、IFN-γ,抑炎因子TGF-β、IL-10),以控制炎症反应的强度
。乳杆菌对特异性免疫的调节可影响T细胞的增殖、分化和产生细胞因子的能力。还可以使机体针对外来抗原的抗体产生增多,提高B细胞针对有丝分裂原的增殖能力。
怎么样，从这五点可以看得出来乳酸杆菌到底有多厉害了吗？
那么第二个问题来了，非常牛，越多越好吗？
这个问题我很早就提过，在2016年，我看了一篇2010年的文章，我就见识到了连教科书都没有收录的“细胞溶解性阴道病”。
连《中华妇产科学》第三版都没有收录，直到现在的《中华妇产科学》第四版才收录。
这时候我才认识到对阴道微生态有如此多正面作用的乳酸杆菌，居然因为过度增殖也会造成不良影响。
那么，这个问题到底怎么产生的呢？什么原理呢？
看看相对较新的论文和《中华妇产科学》第四版怎么说。
2022年的论文和2010年的论文一样，都说机制不明。
1.雌孕激素的作用:正常生理状态下,雌激素可使阴道鳞状上皮细胞增殖和角化,黏膜变厚,阴道上皮内的总糖原随着细胞增殖和上皮层厚度的增加而增多,阴道分泌物中的 a-淀粉酶分解糖原为麦芽糖、多糖等,后者可在乳杆菌作用下转化为乳酸及其他有机酸(如乙酸、琥珀酸以及少量丙酸和丁酸);乳酸和乳杆菌分泌的细胞溶解素进一步促使阴道上皮细胞脱落、溶解,释放糖原,从而维持阴道的酸性环境!…。某些情况下,体内雌激素水平波动较大
,
雌激素水平的升高促进了阴道上皮细胞中糖原的成熟和沉积，增强了以乳杆菌为主的阴道菌群的繁殖,当乳杆菌过度繁殖上述过程产生过多的酸性物质以及乳杆菌分泌更多的细胞溶解素加速了上皮细胞脱落、溶解,从而引起CV
。
多项研究表明，CV在育龄期妇女月经周期的排卵期和黄体期,以及妊娠期妇女中占比高,可能与排卵期黄体期以及妊娠期妇女体内雌、孕激素水平升高,通过上述作用过程导致CV发病有关。
由于缺乏大样本量的研究,雌激素对CV的具体致病机制,仍需要进一步探索。目前孕激素对CV的作用尚不明确
,有文献指出CV大量的破碎的中层细胞和裸核可能与孕激素效应有关:排卵前可见大小不一的中层细胞:排卵期,可见大的中层细胞和成熟表层细胞;排卵后随着孕激素水平升高,表层细胞开始卷曲、折叠、破裂,孕激素加速阴道上皮细胞脱落。孕激素也是未来的研究方向之一。
2.产乳酸能力强的卷曲乳杆菌过度繁殖:Yang等对79例CV患者和70例健康妇女阴道内分离的乳杆菌进行测序鉴定,结果发现,两组中分离的乳杆菌种类无明显差异但CV患者阴道内分离的卷曲乳杆菌占比(88.7%)远高于健康妇女(56.4%);后续又对乳杆菌菌种的产乳酸能力进行研究,从两组中选取10株优势菌落培养24h,每4小时检测1次菌液的pH值和600 nm处的吸光度值,根据体外II
+
浓度与600nm处吸光度值的比值判断优势乳杆菌的产乳酸能力,结果发现CV患者分离的卷曲乳杆菌产乳酸能力更强。由此可以推测,阴道内产酸能力更强的卷曲乳杆菌过度繁殖与CV的发病有关。有研究对43例CV患者及32例健康妇女的阴道分泌物组分进行高通量测序,结果显示,在属水平上两组中均以乳杆菌属为主;在种水平上,健康妇女阴道内卷曲乳杆菌占40.0%,而CV患者阴道内卷曲乳杆菌占97.5%CV患者相较于健康妇女,阴道内卷曲乳杆菌相对丰度显著升高,
可推测CV的发病可能与阴道内卷曲乳杆菌过度繁殖有关。
3.阴道微生物组分对阴道黏膜的损伤作用:乳酸以两种异构体的形式存在,即左旋乳酸(L-乳酸)和右旋乳酸(D-乳酸)。Beghini等对巴西妇产科门诊的193例育龄期妇女[其中77例健康妇女、52例 VVC、43例细菌性阴道病(baclerial vaginosis,BV)、21例CV]的阴道分泌物进行研究取阴道分泌物涮洗液离心后提取上清液,采用比色法测定D-乳酸和L-乳酸的浓度,并用ELISA方法对基质金属蛋白酶8(mauix melalloproleinase-8,MMP-8)的水平进行测定,结果显示,与健康妇女相比,CV组的L-乳酸浓度升高,D-乳酸浓度无明显变化,MMP-8水平降低;国内的研究也得出了一致的结果。两项研究中,CV患者阴道分泌物中L-乳酸浓度升高,而D-乳酸浓度则无明显变化,乳酸可预测CV阳性;可以解释CV患者阴道上皮细胞溶解是由于过度的L-酸的生成,不伴 D-乳酸的增加,导致细胞内pH值的降低进而引起细胞破坏。有研究证明,D-乳酸与L-乳酸竞争性与单羧酸转运体1结合,从而减少L乳酸进入细胞推测可通过外源性补充D-乳酸以减少L乳酸进入阴道上皮细胞从而减少或防止酸介导的细胞破坏。
这介绍有点复杂，特别是最后一点，更麻烦。可以再看看《中华妇产科学》第四版。
同样给出的结论，是机制不明。
介绍比较简略，可以结合上面的论文一起看。
最后看看诊断和症状来结束吧！
其实这么多，只要记住乳酸杆菌过多，上皮细胞溶解，还有就是和VVC症状相似，但是始终找不到真菌或者其他病原体。
