近日，由《中国银行保险报》主办的2024金融业（保险）数字化转型大会在广东汕头举行，会上公布了2024保险业数字化转型优秀案例名单。大童保险销售服务有限公司（以下简称“大童”）推荐的《意外险服务顾问风险管理评级项目》入选“2024保险业数字化转型优秀案例”。
《意外险服务顾问风险管理评级项目》通过数字化手段对前线保险服务顾问进行风险评估，有效保障了保费的公平性，并确保了产品的长期可售性。模型的实施不仅提升了销售行为的规范性，还增强了客户满意度，降低了理赔发生率，对保险行业的健康发展起到了积极作用。这一项目展示了保险行业在风险管理方面的新思路，为同业提供了宝贵的经验和参考。
以下是《意外险服务顾问风险管理评级项目》内容。
一、案例概述
随着公司数字化转型的日渐成熟，大童保险销售服务有限公司在关注数字化对业务增长带来效益的同时，也敏锐地观察到了行业在意外险销售和赔付方面存在的乱象。举例来说，有些保险从业人员为了追求业绩，违反保险风险共担原则，破坏了保险的公平性，使得小部分客户受益，而大部分客户利益受损，保司赔付率远超精算假设，最终影响整个保险行业的健康稳定发展。为了积极响应监管部门提出的规范销售行为、保障消费者权益的政策导向，大童决定采取行动，建设意外险服务顾问风险管理评级项目。通过大童的风险管理评级项目，这些高风险的销售行为将得到有效遏制。
该项目旨在通过数字化手段，对前线保险服务顾问进行风险管理，确保大童在意外险产品方面规避超赔问题，确保保费的公平性，使得每一位客户均能获得更好更高性价比的保障。稳定优质产品的长期可售性。大童基于保险顾问历史意外险销售以及其销售客户的理赔数据，结合行业中披露过的数据，将服务顾问按理赔风险进行评级，并限制高风险顾问可售卖的意外险产品范围，然后持续对公司保险服务顾问的销售行为进行监控和评估，一旦发现违规行为或高风险销售行为，就会立即采取措施进行干预和纠正。这样一来，不仅能够规范服务顾问的销售行为，还能更好地保障客户权益，提升客户对保险行业的信任度，推动保险市场的健康发展。
二、案例背景及意义
（一）意外险服务顾问风险管理评级的背景
近几年，优质的意外险产品频繁遭遇超赔情况，迫使保险公司不得不停售产品、调整责任条款或增加保费。对于保险中介而言，产品的频繁变动或品质下降会严重损害客户的投保体验，导致续保率下滑，进而造成客户流失和收益损失。对客户来说，这不仅意味着投保成本的增加，还可能因风险得不到有效保障而对保险失去信心。而对于整个行业，优质产品的减少无疑会损害其声誉，不利于行业的长期发展。
目前，保险业在客户端的理赔风控方面已取得一定成效，但针对前线销售队伍的风控管理却显得相对不足。在客户端，一种常见的做法是限制高理赔风险的客群投保，另一种则是在客户发生可疑理赔时进行调查。然而，前者因客户信息收集难度大及数据安全法规的限制，可能导致对客户的风险评价不全面，甚至误伤无辜，使其失去投保权利；后者则需要耗费大量的人力物力成本。事实上，理赔的风险并不仅仅来源于客户的逆选择。作为最了解产品和客户的保险从业人员，他们也可能为了追求更好的业绩和收益，主动向有风险的客户推荐产品，从而导致产品赔付率超出合理范围。
因此，保险中介亟需建立一套健全的风险管理体系，对保险从业人员进行分级管控，以规范其销售行为。这不仅有助于提高顾问队伍的整体素质，更能有效保护客户的权益。基于此，大童决定迈出探索的一步，着手建设这样的风险管理体系。
（二）意外险服务顾问风险管理评级的意义
大童的意外险服务顾问风险管理评级模型，其核心目的在于将公司的服务顾问按照意外险的理赔风险进行分级管理。该模型通过深入分析顾问历史意外险销售数据以及其销售客户的理赔数据，结合行业中披露过的数据，精准识别出理赔表现欠佳的顾问，并加以限制。这样的管理措施，旨在有效控制优质产品的赔付率，确保这些优质产品能够在大童平台上平稳且长期地销售。
同时，此风险管理评级模型的应用还起到了警示和监督服务顾问的重要作用。它使得服务顾问能够主动规范自身行为、不断自我提升，从而进一步保障了客户能够得到公平、合理的风险保障。
三、案例重点解决的问题及主要创新点
（一）重点解决的问题
从源头规避意外险销售和赔付等方面可能存在的不当行为，保证了保费的公平性，同时确保了风险的分散，使得每个客户都能够获得更好的保障，也保障优质产品的长期可售性。
（二）主要创新点
目前行业的理赔风控更多是对购买端，即对理赔高风险客户进行购买限制，或在客户理赔时对其可疑的理赔报案进行调查。大童的意外险服务顾问风险管理评级模型是针对销售端加强风险管理与行为规范的重要手段，将风控前置，从销售端限制可售卖产品，从而控制赔付率，为客户赢得公平合理的风险保障，提升客户的保险体验，也为保险中介和保司增加了合作的信任度。
四、案例主要建设内容
大童的意外险服务顾问风险管理评级模型（见图 1），是以让赔付率更真实、更合理为目标，根据服务顾问近三年意外险销售行为数据以及销售保单的理赔数据，结合行业中披露过的数据，通过分析顾问相关数据特征，应用线性回归模型，给每个服务顾问进行综合评分。根据评分的高低以及顾问数量的分布，大童将顾问划分三个等级，并为每个等级的服务顾问配置相应的可销售产品范围。此评分模型每半年进行一次回检及数据更新，以保证评分模型的有效性以及数据的及时性。
此评级模型搭载在大童服务顾问的工作平台——快保APP上，顾问可自行查阅自身等级以及可售产品范围，同时大童的意外险产品均已按照等级划分，顾问无法配置与自身等级不符的产品。
