早期浸润性乳腺癌患者是否需要进行辅助化疗？临床实践中，一些具有高复发风险的患者即使没有接受辅助化疗仍能获得较长的无疾病生存，而一些低复发风险的患者却很快复发转移？是否存在更好的危险分层方法可以指导术后辅助化疗策略呢？ASCO根据MINDACT研究数据，更新了生物标志检测确定早期乳腺癌患者术后辅助治疗策略的内容。
背景
2016年2月《ASCO临床实践指南》推荐使用生物标志物指导早期浸润性乳腺癌患者辅助治疗。MINDACT研究数据的发表促使指南进行更新。指南更新委员会强调生物标志物检测可以筛选出单纯内分泌治疗就可以控制病情的患者，避免了她们经历化疗所带来的毒性反应。
对于早期浸润性乳腺癌患者，如何根据生物标志确定是否需要进行辅助化疗？
MINDACT研究简介
随机、对照临床研究，纳入经病理证实的、可手术切除的、0-3个淋巴结转移、无远处转移的浸润性乳腺癌患者。入组时间2007-2011年。MammaPrint检测评估患者基因风险，临床风险依据Adjuvant! Online (version 8.0 )。基因及临床风险均为低风险型患者不给予化疗，均为高风险型患者给予化疗，当基因风险型与临床风险型不一致时，患者被随机分入化疗组或非化疗组，所有患者当受体状态（ER/ PgR）适合内分泌激素治疗时，均给予激素治疗7年。
研究共纳入6693例患者，其中5914例（88.4%）ER/PgR阳性，6043例（90.3%）HER2阴性，640例为三阴乳腺癌。2745例（41%）患者基因及临床均为低风险型，592例（8.8%）临床低风险基因高风险型，1550例（23.2%）临床高风险基因低风险型，1806例（27.0%）临床及基因均为高风险型。
意向性分析显示，对于临床高风险基因低风险的患者，化疗组5年DMFS 95.9% (95% CI, 94.0%－97.2%),非化疗组为94.4% (95% CI, 92.3%－95.9%)，两组没有达到统计学差异（HR=0.78, 95% CI, 0.50-1.21; P =0 .27）。总体来说，对于该组患者，与非化疗相比，化疗仅使DMFS 提高 1.5% ，DFS 提高2.8%， OS提高1.4%。
对于临床低风险基因高风险型患者，化疗组5年DMFS 95.8% (95% CI, 92.9%-97.6%)，非化疗组为95.0% (95% CI, 91.8% －97.0%)，两组没有达到统计学差异（HR=1.178, 95% CI, 0.59-2.28; P =0.66）。
根据以上研究结果，指南推荐更新如下：
问题：对可手术切除的浸润性乳腺癌，如何根据生物标志确定是否需要进行辅助治疗？
1.1.1
对于ER/ PgR阳性、HER2阴性、淋巴结阴性乳腺癌，临床高风险型患者建议进行MammaPrint检测，因为基因风险型可以确认预后良好的患者，而化疗不能为这部分患者带来获益。（证据级别：高；推荐级别：高）。
1.1.2
对于ER/ PgR阳性、HER2阴性、淋巴结阴性乳腺癌，临床低风险患者不推荐使用MammaPrint检测确定是否需要进行辅助化疗，即使基因分型为高风险型也不能从化疗中获益。因为该部分患者预后较好。（证据级别：高；推荐级别：高）。
1.2.1
对于ER/ PgR阳性、HER2阴性、淋巴结阳性乳腺癌，临床高风险型及1-3个阳性淋巴结的患者推荐进行MammaPrint检测，以确定患者是否需要进行辅助化疗，检测可以筛选出具有较好预后而从辅助化疗中获益有限的人群。但应该告知部分患者，尤其是那些1个以上淋巴结阳性的患者，化疗是具有一定获益的。（证据级别：高；推荐级别：中等）。
1.2.2
对于ER/ PgR阳性、HER2阴性、淋巴结阳性乳腺癌，当患者具有1-3个淋巴结阳性且临床低风险型时，不推荐进行MammaPrint检测。对该部分患者临床应用基因风险分型的数据不足。（证据级别：低；推荐级别：中等）。
1.3
HER2阳性乳腺癌患者，不推荐采用MammaPrint检测分型确定患者是否需要辅助化疗。对于该亚型接受HER2靶向治疗的患者，MammaPrint检测的作用需要进一步的研究证实。（证据级别：低；推荐级别：中等）。
1.4
对于ER/ PgR阴性、HER2阴性（三阴）乳腺癌，不推荐MammaPrint检测指导辅助化疗策略。（证据级别：不足；推荐级别：高）。
小编点评：
早期乳腺癌，尤其是ER/ PgR阳性乳腺癌，大部分患者预后较好，手术后可长期生存，如何减少对该类患者的过度治疗，避免化疗所带来的毒性反应，提高生活质量是非常重要的实践问题。
现有生物标志研究表明，通过检测乳腺癌组织中少量基因的表达情况可以提供重要的预后信息并且可以预测部分不能通过辅助化疗获益的人群。但是，目前基因检测及评分方法众多，哪种方法更适合临床应用，哪种方法适用于何种患者等问题也无统一定论，因为没有检测方法之间头对头的比较数据。
MINDACT研究采用70-基因 MammaPrint检测，确认了对于临床高风险但基因低风险的早期乳腺癌患者，辅助化疗不能带来更多获益。因此对于ER/ PgR阳性、淋巴结阴性或部分阳性的患者，如果临床具有高危因素，进行MammaPrint检测来确定是否需要进行辅助化疗是非常有必要的，减少了部分辅助化疗不能获益患者的过度治疗风险。
Use of Biomarkers to Guide Decisions on Adjuvant Systemic Therapy for Women With Early-Stage Invasive Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Focused Update. DOI: https://doi.org/10.1200/JCO.2017. 74.0472.
