主要观点总结
本文摘自乌鲁木齐铁路运输中级法院编写的《保险纠纷审判白皮书》，从法院的角度审视保险行业。文章提到了保险行业存在的诚信危机、保险公司运营管理的风险、保险合同条款执行的障碍以及投保人的认知偏差等问题。这些问题涵盖了保险行业的各个方面，包括承保与理赔的失衡、虚假宣传与误导行为、强制搭售的风险、险种错配的隐患、回溯管理的缺失等。
关键观点总结
关键观点1: 保险行业诚信危机
包括承保与理赔的失衡，部分保险公司表现出短视行为，在承保环节“宽进”不严格，在理赔环节“严出”，虚假宣传与误导行为也存在问题，部分保险销售员为了追求业务量和高额佣金，进行避重就轻的宣传，甚至进行虚假宣传。
关键观点2: 保险公司运营管理风险
包括强制搭售的风险、险种错配的隐患以及回溯管理的缺失。部分商业银行在放贷时强制搭售保证保险产品，部分保险公司在销售过程中未能充分考虑消费者的实际需求，导致险种错配。此外，部分保险公司在开展电话、互联网保险业务时未能对销售行为进行可回溯管理。
关键观点3: 保险合同条款执行障碍
包括提示说明义务流于形式和定损理赔环节敷衍塞责。有些保险格式条款晦涩难懂，有些保险公司只向投保人提供投保单、保险单，未提供保险条款。在定损理赔环节，保险人未全面履行定损义务，接案不及时查勘确定损失、查明事故的性质及原因等。
关键观点4: 投保人认知偏差
包括投保时不如实告知、缔约时不认真审阅、出险时不积极配合等问题。部分投保人在投保时存在故意隐瞒或虚报重要信息的情况，在缔约时不认真审阅保险条款，出险后不及时向保险公司报案或提供不完整真实的理赔材料等。
正文
A6工作室-魏然
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本文摘自乌鲁木齐铁路运输中级法院编写的《保险纠纷审判白皮书》(节选)，让我们有机会得以从法院的角度，重新审视一下我们所从事的保险行业。
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人民法院通过对保险纠纷案件的集中管辖与审理，发现近年来保险行业发展存在着风险与隐患，既有在长期发展过程中积累的矛盾和问题，也有经济发展新形势中涌现的新情况新问题，亟待相关部门、行业给予高度关注。(一)保险行业诚信危机之困
1.承保与理赔的失衡。部分保险公司在追逐保费收益的过程中，表现出一定程度的短视行为。在承保环节“宽进”不严格遵循业务规范对被保险人及其标的物进行全面、细致的审核，甚至对明显不符合承保条件的被保险人予以承保。在理赔环节“严出”——当保险事故发生后，保险公司以各种理由减少赔付金额甚至拒绝理赔。承保与理赔失衡导致的“宽进严出”不仅极易引发纠纷，且严重损害了保险行业的公信力。例如保险公司在销售部分团体保险产品时，并未要求投保人提交具体的被保险人名单，或者是对投保人变更被保险人名单上的人员未进行及时审核，但在保险事故后，却对事故人员是否属于被保险人产生争议，进而引发纠纷。2.虚假宣传与误导行为。部分保险公司在内部业务人员管理方面存在明显的漏洞。部分保险销售员为了追求业务量和高额佣金，推出所谓“吸睛”产品，对保险产品进行避重就轻的宣传，甚至进行虚假宣传。部分保险销售人员还存在误导销售行为，在向投保人推介产品时，他们常常夸大分红收益、责任范围，错误解释分红方式，而对保险除外责任要么不讲，要么少讲，以此诱导投保人订立保险合同。这种问题在人身保险合同中表现得极为突出。例如，重大疾病险在投保时笼统地承诺常见重病均可赔付，却对免责条款不进行详细的说明和提示，这与保险条款的实际内容严重不符。
(二)保险公司运营管理之险
1.强制搭售的风险。近年来，乌铁两级法院受理了大量保证保险合同纠纷案件。这类纠纷主要是因投保人违约未按期偿还银行贷款，保险公司代偿还贷款后向其追偿而引发。但通过案件审理发现，部分商业银行在放贷时与保险公司、助贷机构合作，强制搭售保证保险产品。这种强制搭售行为一方面违背了借款人的真实意愿，增加了借款人的用资成本；另一方面，保险公司片面追求保费收益和保单业绩，在订立保证保险合同时未尽到严格的审查义务，对投保人的财务状况、资产情况、过往履约记录等调查不够深入、全面，仅仅停留在表面形式。2.险种错配的隐患。我们在审判中发现，部分保险纠纷案件反映出保险公司销售的保险产品与消费者的实际保险需求存在严重的不匹配现象。在复杂的保险市场中，消费者对复杂的保险产品可能缺乏足够的辨识能力。而保险公司在销售过程中，未能充分考虑消费者的实际需求，未能向消费者推荐符合其实际需求的保险产品。这就致使消费者在购买保险时往往做出错误的选择，从而面临因不具有保险利益而无权依据保险合同请求保险赔偿金的法律后果。例如实践审理中我们发现存在承运人投保货物运输险的情形，因承运人对其承运货物享有的仅是责任保险利益，并不能获得货物运输险项下的保险利益，因而无法向保险人请求赔偿保险金。3.回溯管理的缺失。部分保险公司在开展电话、互联网保险业务时，未能严格按照监管部门的规定对销售行为进行可回溯管理。在电话销售中，由于受到时长的限制，销售人员不太可能逐一朗读保险条款，并就免责条款进行详尽的说明。而在网络销售过程中，保险条款虽然作为链接嵌入到投保页面，但未进行强制阅读。虽然设置了投保人必须勾选“已阅读并理解保险条款全部内容”的投保流程，但与投保人是否点击链接并无必然的因果关系。且上述投保后，保险人往往不再邮寄纸质的保险条款，而是由投保人根据需要自行下载。这种不规范的销售方式，致使双方在投保人身份认定、保险人是否尽到提示说明义务等方面产生了激烈的争议，保险公司也可能因此承担举证不能的法律后果。(三)保险合同条款执行之碍
1.提示说明义务流于形式。有些保险格式条款晦涩难懂，有些存在两种以上的不同解释。有些保险公司只向投保人提供投保单、保险单，未提供保险条款。有些虽已提供保险条款，但未能留存送达、签收等证据，存在败诉风险。有些保险公司未能准确把握提示说明范围，仅就“责任免除”条款部分进行提示，未就免赔额、免赔率、拒赔等条款作提示。有些保险公司将履行明确说明义务异化为引导投保人在相关文书上签字盖章，仅是为应付将来可能出现的诉讼，未实际就免责条款作提示说明。2.定损理赔环节敷衍塞责。理赔难一直是制约我国保险业发展的顽疾，也是实践中保险消费者最为关切和忧虑的问题。我们在审理过程中发现，保险人未全面履行定损义务的表现形式多样。一是接到事故报案后，保险人未及时到场查勘确定损失、查明事故的性质及原因；二是现场查勘定损后未及时出具定损或公估报告；三是定损结果畸低，与重评确定的市场价值差距较大。
(四)投保人认知偏差之忧
1.投保时不如实告知。我国保险法明确规定，投保人在签订保险合同时必须恪守诚实信用原则。然而，在实际操作中，部分投保人在投保时存在故意隐瞒或虚报自身的健康状况、职业风险、财产状况等重要信息的情况。例如，在人身保险中，投保人患有某种慢性疾病，但在填写健康告知时未如实申报，出险时保险公司可能以未如实告知为由拒绝理赔。在财产保险中，投保人故意隐瞒财产的实际用途或存在的风险隐患，导致保险公司在不知情的情况下承保，出险后引发纠纷。2.缔约时不认真审阅。部分投保人法律风险意识不强，加上保险条款多且涉及专业术语，一般不逐条仔细阅读，仅听信保险销售人员片面之词。部分投保人对于“投保人申明”栏的重要性缺乏认识，只是按照保险销售人员要求逐字填写，未了解申明涉及的具体内容。部分投保人对于保险的本质缺乏认识，并未认识到投资型保险包含保险保障与投资两种功能，而是听信误导将投资型保险简单等同于投资理财，实际获得的投资收益与投保预期存在差距，引发纠纷。3.出险时不积极配合。投保人和保险人签订保险合同，双方即形成契约关系，双方均应按照合同的约定履行各自的义务。然而，部分投保人却存在不按约定履行义务的情形，从而引发诉讼。从审判实践来看，主要有以下几种情形：一是投保人在出险后不及时向保险公司报案，延误了保险公司查勘定损的最佳时机，影响事故责任的认定和理赔的进度。二是投保人有意规避保险合同约定的免责情形。例如，被保险人因酒驾而引发交通事故后，故意拖延报案时间以规避酒驾的免责事项。三是被保险人不配合保险人对受损标的物进行清点、拆解和修复后的复勘，擅自维修或处置受损标的物，致使损失数量、程度、残值无法确定。部分投保人在申请理赔时，甚至提供不完整或不真实的理赔材料。
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