一、 诊疗过程
王某，男，46岁，因“左腹股沟区可复性包块1月余”于2021年10月16日入湖北省某医院（以下简称医院）普通外科。患者于入院前1个月无意间发现左侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，于2021年10月16日就诊，以“1、单侧腹股沟疝；2、腰疼原因待查”收入病房。既往有烟酒嗜好。入院时体检发现血压137/103mmHg，心肺体检未见异常。初步诊断为：1、单侧腹股沟疝；2、腰疼。入院后查总胆固醇5.30（参考值 5.23-5.17）mol/l，甘油三脂2.47（参考值0.56-1.7）mol，期间患者血压最高为150/110mmHg,10月18日予以临时口服硝苯地平缓释片20mg，10月19日临时给予口服厄贝沙坦75mg一次，以后未再给予降血压药物治疗。
入院后床旁心电图：窦性心律，室性早搏，电轴左偏；10月18日进行12导同步动态心电图检查，结果显示：总心搏数 110064次，室性心搏总数 15395次，成对室早2次，室性二联律 60阵，平均每小时室早：664次，一小时最多室早：2775次，发生时间：12:30-13:30。诊断：窦性心律，频发室早 1539次，成对2对，二联律60阵；ST段轻度下移；心率变异性增高。
2021年10月19日实施行腹腔镜下左侧腹股沟无张力修补术，术后患者恢复尚好。
因患者腰痛，2021年10月18日进行腰椎磁共振检查，影像诊断：L2/3椎间盘向后突出；L4/5椎间盘膨出并向后突出；3、L5/SI椎间盘膨出并向左后脱出，左侧神经根受压；腰椎退变、僵直，多发许莫氏结节；L5、S1锥体终板股软组织炎。”
根据骨科医师的会诊建议，患者于2021年10月26日转入骨科，于10月28日9：40进行全麻下椎间孔镜下腰5/骶1左侧脱出髓核摘除术，11：50手术结束，苏醒后顺利拔管，“但患者感左下肢疼痛平卧位不能耐受，遂协助患者翻身转为侧卧，查体见双下肢肌张力增高，考虑手术时间长，术中神经根及脊髓牵拉受压水肿可能，遂给与地塞米松10mg滴管及甲泼尼龙琥珀酸钠500mg静滴，泮托拉唑40mg护胃，甘露醇250ml 脱水，患者诉左下肢疼痛缓解及肌张力减轻”，但出现血氧饱和度下降至70%左右，再次给与气管插管抢救并转重症医学科治疗，继续予以呼吸支持、强心、利尿、抗感染等支持治疗，患者于10月28日15时14分出现室颤，心律218次/分，立即予以胸外心脏按压、电击除颤、反复静脉注射肾上腺素及胺碘酮等药物治疗，15时27分恢复窦性心律，患者神志逐渐恢复，29日出现发热，体温最高达39℃，且PCT为49ng/l，白细胞水平明显升高，给予泰能抗感染治疗，当日查心脏彩色多普勒超声：1、升主动脉、肺动脉均未见增宽；2、各房室腔未见扩大；3、二尖瓣、三尖瓣活动正常，二尖瓣E-E间距不等；4、室间隔与左室后壁呈逆向运动；5、心脏各结构未见连续性中断；6、CDFI：主动脉瓣少量返流；7、TDI:E/A<1,.印象：左房大，左心室功能低（EF 34%），然后转武汉中南医院治疗。转院时诊断：1、急性左心衰；2、心源性休克；3、心脏停博复苏成功；4、缺氧缺血脑病；5、腰5/骶1左侧椎间盘髓核脱出并椎管狭窄；6、左侧腹股沟疝；7、急性呼吸衰竭；8、脓毒血症；9、急性肾功能不全；10、急性肝功能不全；11、心肌损害；12、凝血功能异常；13、D-二聚体升高；14、酸中毒；15、高乳酸血症；16、应激性高血糖状态；16、乳糜尿。
患者于2021年10月19日转入中南医院重症医学科三病区U，继续予以呼吸机辅助呼吸、强心、利尿等减轻心脏负荷及抗感染药物治理哦，病情逐渐稳定，11月4日转入神经康复病区，于11月10日出院。出院时查四肢肌力5级，改良出院诊断：心源性休克，四肢肢体无力，L5/S1椎间孔椎间盘狭窄术后，肺部感染，左侧腹股沟疝术后，协调障碍。住院期间多次床边心电图均提示左心室收缩功能减低。
二、医疗过错行为
1、没有及时治疗室性早搏 患者术前经过动态心电图检查已经发现有严重频发室性早搏，术前要进行认真评估，尤其是经历一次手术后，室颤可能会更加严重，应当及时寻找病因，针对病因治疗及复律，但医院没有采取任何措施。
2、腰椎术前及术中没有对患者心脏情况进行评估 首次全麻手术后，医师应当对心脏状况再次进行评估，重新评价患者能否再承受第二次手术，但医师没有在第二次手术前复查心电图及动态心电图，没有对室性早搏情况进行评估，使患者丧失了在术前纠正室性早搏的机会，进而增加了室颤发生的可能性。如果医院在术前纠正室性心动过速则会明显降低患者术后发生室颤的可能性。
根据麻醉记录，患者在术中已经出现了低血压，但也没有观察患者心脏室性早搏情况，没有对患者心脏状况进行术中评估，仅仅予以静脉滴注“多巴胺20mg”维持血压。
3、椎间孔镜下髓核摘除术手术适应症不足
患者虽然感腰疼，没有下肢麻木、疼痛及感觉运动异常，没有肌腱反射异常，腰痛也没有影响到日常生活，更没有经规范的保守治疗，不具有此时实施髓核摘除术的手术适应症。
4、错误使用大剂量糖皮质激素及甘露醇
椎间孔髓核摘除术后患者感下肢疼痛，“双下肢肌张力增高”，但并没有急性脊髓损伤的临床依据，没有应用大剂量甲基强的松龙（500mg）及甘露醇的指证，而且将地塞米松滴注输液管内更是用药方式错误，这是导致发生急性左心功能不全的重要诱因。
三、分析意见
患者人身损害后果主要是心功能受损及大脑缺血缺氧改变（2021年11月2日MRI脑平扫显示脑白质高信号，Fazekas 1级），与医院的上述医疗过错行为具有因果关系，医院承担同等（含）以上责任的可能性大。此案具有一定的诉讼价值。
四、诉讼风险因素
1、时间因素：患者病情可能会逐渐好转，人身损害后果（伤残程度）可能会逐渐减轻，赔偿数额随之相应减少。
2、专家因素：不同医师对同一个医疗问题常常会有不同的理解，也会有不同的治疗方案，本分析意见也可能与鉴定专家的意见不同，医院过错参与程度最终以司法鉴定意见为准。
3、自身因素：医院在腰椎手术同意书上写明可以保守治疗，患者也在手术同意书上签字，医院在得到患者授权后进行手术。此行为可减轻医院的责任，也可能是鉴定会上双方争议的焦点之一。
医疗损害责任鉴定会的工作重点在于说服专家接受我方观点。
五、特别提示
本分析意见仅为委托人研判诉讼风险，不是受委托人对司法鉴定意见的承诺，不能作为诉讼证据使用。
