保险机构先行赔付因第三方侵权行为产生的医疗费的处理

山东高法 · 公众号 · · 2025-02-11 00:06

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一

社会保险经办机构先行支付医疗费用的条件

社会保险法第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”因第三人侵权，导致参保人员受到伤害而支出的医疗费用，应由第三人依法承担相应的赔偿责任。社会保险经办机构本不应从基本医疗保险基金中支付，如果第三人不支付该参保人员的医疗费用，或者因第三人逃逸等情形无法确定时，为了及时保障参保人员的合法权益，社会保险法才规定由基本医疗保险基金先行支付该参保人员的医疗费用。在司法实践中，参保人员申请执行后，如果人民法院采取了相应执行措施，穷尽了执行手段和方法，在查明被执行人确无可供执行的财产，暂时无履行能力的情况下，依法作出了终结本次执行程序的裁定，就应当认定符合由基本医疗保险基金先行支付的条件。例如，2023年11月5日，王某驾驶机动三轮车将刘某撞伤，负事故的主要责任。刘某住院期间共支出医疗费用5万余元。后刘某提起民事诉讼，法院判决王某赔偿刘某4万余元医疗费用以及其他各项经济损失共11.2万余元。刘某申请执行后，王某外出务工，现找不到王某，也未发现其有可供执行的财产，法院依法终结本次执行程序。刘某即向县医疗保险中心申请给付基本医疗保险金，县医疗保险中心认为，因第三人侵权产生的医疗费用应当由第三人负担，不属于基本医疗保险基金的支付范围，作出不予支付的决定，刘某依法提起行政诉讼。

二

社会保险经办机构先行支付医疗费用的范围

本案中，县医疗保险中心作为社会保险经办机构是否应向刘某支付因王某侵权产生的医疗费用，存在以下两种观点：

第一种观点认为，县医疗保险中心仅应对按照责任比例由刘某自己承担的医疗费用部分审核后，根据有关规定予以支付。 因无法证明第三人王某没有履行能力，故对王某承担的医疗费用部分不应由基本医疗保险基金先行支付。第二种观点认为，法院已经终结本次执行程序，可以认为第三人王某没有履行能力，县医疗保险中心不仅应对刘某自己承担的医疗费用部分审核后支付，还应对王某承担的医疗费用部分审核后支付，故应判令县医疗保险中心履行相应的支付义务。其履行先行支付义务后，有权向王某追偿。

笔者同意第二种观点。

《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”由此可知，在发生第三人侵权的情形下，应当由第三人按照确定的责任大小承担医疗费用。问题是如何认定“确定的责任大小”，笔者认为，一般应根据人民法院的生效判决确定。当确定第三人承担全部赔偿责任时，其承担全部的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付；当确定第三人承担部分赔偿责任时，其根据责任比例承担相应的医疗费用，基本医疗保险基金对该部分不予支付。如果发生第三人不支付或者无法确定第三人的情形时，则由基本医疗保险基金对人民法院生效判决确定的应由第三人承担的医疗费用按照有关规定先行支付。

三

社会保险经办机构先行支付医疗费用后的追偿

根据社会保险法第三十条第二款的规定，社会保险经办机构在先行支付因第三人侵权产生的医疗费用后享有追偿权。具体而言，有两种情形， 第一，第三人不支付时的追偿。 在人民法院终结本次执行程序后，基本医疗保险基金向参保人员先行支付了本应由第三人支付的医疗费用，如果发现第三人有可供执行的财产，人民法院依法予以执行，参保人员应在执行后根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条的规定，主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金，社会保险经办机构不再向第三人追偿。如果个人拒不退还，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。 第二，无法确定的第三人出现后的追偿。 当无法确定的第三人出现后，在参保人员起诉第三人时，如果社会保险经办机构先行支付的医疗费用已经包含在参保人员的诉讼请求内，参保人员在得到赔偿后主动退还医疗费用的，社会保险经办机构不必行使追偿权。如果社会保险经办机构先行支付的医疗费用没有包含在参保人员的诉讼请求内，人民法院应将该事实告知社会保险经办机构，其可以以有独立请求权的第三人身份提起诉讼，由人民法院合并审理，判令第三人直接向社会保险经办机构支付。当然，社会保险经办机构在先行支付相应的医疗费用后，即使参保人员没有提起诉讼，其也有权以原告的身份起诉追偿。

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作者：河南省确山县人民法院张冰孙明放

来源：人民法院报

编辑：石慧

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