『推荐理由』
这是一例反复发生支架内再狭窄的病例。两年内LCX进行了两次支架置入，本次因不稳定型心绞痛入院，造影提示罪犯血管LCX原支架再次发生支架内重度狭窄。术者再次于LCX置入1枚支架。支架内再狭窄和血栓形成是影响患者预后的重要危险因素，如能在IVUS或OCT等腔内影像学的指导下进行处理会优化PCI手术的效果，切割球囊充分预扩张+药物球囊是治疗支架内再狭窄的另一种策略选择。该患者多次置入支架，糖尿病史，积极的抗血小板治疗非常重要，替格瑞洛优于氯吡格雷。
病史资料（男，74岁，68 kg）
就诊时间：
2014年12月。
主诉：
因“发作胸痛1年半，再发1周”入院。
现病史：
2年前胸痛，活动后出现胸闷、憋气，休息5～6分钟可自行缓解，每次步行100米左右即可诱发，CAG示：前降支近中段局限性狭窄80%；回旋支中段20%～30%局限性狭窄；给予前降支置入Endeavor 3.0×15 mm支架； 1年半前再次因“胸痛1周”入院，CAG示：前降支近中段原支架内中段再狭窄30%；回旋支近中段弥漫性病变，狭窄最重90%；
给予
回旋支于回旋支近段Trek 3.0×15 mm球囊预 Xience V 4.0×23 mm近段，16 atm×5 s释放。 半年前患者因“发作胸闷3天”入院。CAG示：前降支近中段原支架内远段管状病变，狭窄最重30%；回旋支近中段原支架远端至中段支架外弥漫性病变，狭窄最重90%，
给予
置入Xience Prime 4.0×28 mm支架。 1周前患者再次胸痛，性质同前。
危险因素：
高血压病10年，糖尿病2年。
体格检查：
体温 36.2℃，脉搏 73次／分，呼吸 18次／分，血压 114/65 mm Hg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率 73次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：
肌钙蛋白T ≤0.05；总胆固醇 2.51 mmol/L，甘油三酯 0.98 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇 0.84 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 1.43 mmol/L；空腹葡萄糖 7.95 mmol/L，糖化血红蛋白 7.0%；血尿酸 418.2 μmol/L。
入院心电图：
窦性心律，大致正常心电图。
彩超诊断：
心脏超声未见明显异常。
初步诊断
诊断依据：
活动诱发，休息5～6分钟自行缓解，既往PCI术病史。
初步诊断：
1. 冠心病、双支病变 不稳定型心绞痛、PCI术后；2. 高血压病3级，极高危型；3. 2型糖尿病。
给药情况：
阿司匹林 100 mg qd；替格瑞洛 90 mg bid；瑞舒伐他汀 10 mg qd；依那普利 10 mg qd；琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5 mg qd。
选用替格瑞洛理由：
患者为UA合并糖尿病患者，2年内4次发病，3次冠脉支架术，今再次胸痛，考虑血管再次出现狭窄， 需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影及手术过程
2012年12月造影：
前降支近中段局限性狭窄80%，前降支置入Endeavor 3.0×15 mm；回旋支中段20%～30%局限性狭窄。
2013年12月造影：
回旋支近中段弥漫性病变 Trek 3.0×15 mm，Xience V 4.0×23 mm。
2014年7月造影：
回旋支近中段原支架远端至中段。Trek 2.5×20 mm，Xience Prime 4.0×28 mm。
本病例行冠脉造影发现：
回旋支第3次发生重度狭窄，而前降支2年前支架后未见明显病变。
手术过程
手术时间：
2014年12月。
术中用药：
术中追加肝素 2000单位。
手术过程：
回旋支起始处原支架前再次出现90%狭窄。Trek 3.5×15 mm预扩后置入Xience Prime 4.0×15 mm支架，并再NC Trek 4.0×12 mm高压球囊后扩。
PCI术后及随访
术后给药：
阿司匹林 100 mg qd；替格瑞洛 90 mg bid；瑞舒伐他汀 10 mg qd；依那普利 10 mg qd；琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5 mg qd。
病例总结
病变类型：
ISR和PTCA病变内再狭窄：支架内再狭窄，生物可降解聚合物支架可能存在优势，其组织、血液相容性好，减少长期的血栓形成可能，无需长期抗凝，中短期机械性能比永久性金属支架优，长期降解完全并促进正性血管重构；另外，从抑制血管壁RAAS系统，减少胶原合成，促进血管内皮化，选择性抑制平滑肌等方面已研制出许多其他药物洗脱支架，如缬沙坦洗脱支架、金属蛋白酶抑制剂洗脱支架、血管内皮生长因子洗脱支架、雌杉醇洗脱支架等，期待从不同的途径阻断ISR的发生与发展。易损斑块破裂和血栓形成是急性冠脉综合征的主要病理机制，冠脉PTCA和支架置入术对血管的病变部分的血管负性重构影响非常大，在支架置入时长度的选择上应该尽可能覆盖病变，特别是易损斑块尽可能覆盖。
用药策略：
双联抗血小板方案： 与支架血栓形成的相关危险因素主要包括：（1）高危患者：如糖尿病、肾功能不全、心功能不全、高残余血小板反应性、过早停用DAPT等；（2）高危病变：如B2或C型复杂冠状动脉病变、完全闭塞、血栓及弥漫小血管病变等；（3）操作因素：置入多个支架、长支架、支架贴壁不良、支架重叠、Crush技术，支架直径选择偏小或术终管腔内径较小、支架结构变形、分叉支架、术后持续慢血流、血管正性重构、病变覆盖不完全或夹层撕裂等操作因素；（4）支架自身因素：对支架药物涂层或多聚物过敏、支架引起血管局部炎症反应、支架断裂、血管内皮化延迟等。 本例患者同一血管多次再狭窄，虽然没有发生血管急性闭塞，但给予足够充分和早期的抗血小板治疗是需要的。支架血栓是PCI术后可怕的并发症，虽然发生率低，但死亡风险高。降低支架血栓风险，应进行积极的抗血小板治疗，优选药物：替格瑞洛并术前尽早给药
病变特点及其解决方案：
单一血管，多次重度狭窄给新一代药物涂层支架置入术并给予替格瑞洛 90 mg bid加强抗栓治疗。
该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：
2年内回旋支3次支架置入术，高血栓形成风险。
证据引用：
[1] Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1045-1057.
[2] Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014; 371(11): 1016-1027.
[3] Fallesen CO, et al. Abstract TCT 2014.
[4] Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-2619.
[5] Roffi M,et al. European Heart Journal.2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320.
[6] 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志, 2015, 43(5): 380-393.
个人或病区替格瑞洛经验分享：
1. 替格瑞洛具有快速强效的作用，特别在ACS行急诊PCI术时无复流慢血流发生率低，相关MACE事件发生率低。停药后的快速代谢，对急诊手术的安全性有保障。2. 替格瑞洛为非前体药，活性成分占90%~100%，而氯吡格雷是前体药，经代谢后活性成分15%，替格瑞洛起效快，30分钟达到40%血小板抑制。特别是与桡动脉路径结合时，方法简单，适合急诊室，可用于所有患者。3. ACS患者替格瑞洛现在是我科口服抗血小板药物选择。 并发症方面：呼吸困难通常是轻度的，短暂性无需停药，安抚患者，让其放心。多数发作的持续时间不到1周，没有明显的影响。 依从性：患者每天2次服用药片， 心血管疾病患者服药较多建议2次分开服用，减少胃肠道刺激。 出血：死亡病例减少，MI减少，卒中的发生率没有差异，致命性出血没有增加。
用药经验：
我们医院从替格瑞洛上市至今共有600例患者，去年一年我科参与一项研究共完成68例 ACS患者使用替格瑞洛，所有患者在ACS后1月、3月、6月、第1年常规随访。5例（7%）患者有短暂性呼吸困难。其中4例继续用药，没有问题，1例停药，无大出血。无输血。2例出血的病例：2例均为皮肤、粘膜出血。均末停用替格瑞洛。无支架内血栓的病例；无（已知的）依从性问题；无晕厥、暂停、心脏传导阻滞或安装起搏器。
医师介绍
赵洪磊，深圳市孙逸仙心血管医院，副主任医师，2006年硕士毕业于广东省人民医院心血管病研究所。曾公派日本爱媛大学医学院学习半年。在各省级、国家级期刊上发表学术论文20余篇，参编著作1部。
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