人人都是NPD？|《新疯狂时代》

你或许对“NPD”这个概念并不陌生。

全称“自恋型人格障碍（Narcissistic Personality Disorder）”，这类人具有过度的自我重视，期待受到大量特殊关注，并对他人表现出较少的同理心。他们可能会在人际关系中利用或剥削别人，从而对身边的人造成困扰。你可能在影视作品或公共讨论中认识了这种障碍；也许你发现，自己身边就有这样的人。

那么，“BPD”呢？

它代表边缘型人格障碍（Borderline Personality Disorder），当前舆论热度略小于前者，但同样常见于文艺作品中。这是临床上最常见的人格障碍之一，以不稳定的情绪和人际关系、较差的自我形象为标志性特征。类似地，你可能在身边人甚至自己身上辨认过这些症状。

上面两种障碍都是近些时候才进入公众视野的。另一些疾病大家可能相对熟悉一些，比如抑郁障碍、双相情感障碍和焦虑障碍。在社会压力、心理健康知识普及和精神诊疗发展的作用下，我们越来越多地意识到，精神疾病离我们其实很近。

当我们在生活中频繁识别出症状，抑或在目睹他人陷入、亲身经历心理困境时，一些自然的问题可能会出现：疾病和健康之间的边界是什么？进一步地，每个人都或多或少有些病吗？所谓“正常”又是什么？

德国精神病学家曼弗雷德·卢茨在他的《新疯狂时代：如何做一个正常人》中讨论了这些问题。这是一本关于精神病学和心理治疗的科普读物，在介绍不同精神疾病诊疗方法的同时，也包含大量作者关于疾病与“正常”的思考。

为了解答疑惑，让我们先随作者一起，了解那些被社会视为病人的人。

精神疾病患者和健康人之间有多大差别？

在当下的观念中，差异已经比以往缩小了，而这是合理的。所谓的精神疾病患者往往仅因某些方面受到疾病的影响而异于常人，昨天的我们很可能在公交车上和这些人相对而坐，但并没有对彼此多加注意。此外，每个人都有可能在生命中经历患病过程（也许正在经历着）。这并不令人惊讶。

即便用症状来区分，精神病患和健康人之间的界限有时也比想象中模糊——很多心理障碍只是对普遍情绪、行为的极端化表达。例如，很多人都有情绪波动大、容易冲动的性格特点——他们都有边缘型人格障碍吗？又如，我们在经历诸如丧亲、离异等重大事件后会感到无力、痛苦，甚至无法维持日常生活。这种痛苦是抑郁吗，持续多长时间才会被诊断为抑郁？类似的难题为精神病学造成了不小挑战。

精神疾病是复杂的：无论是症状本身，还是症状与健康状态的界限。因此，适当的诊断标准尤为重要。过高的标准会让很多需要帮助的人隐匿在阴影中；而在过低的标准下，一切异乎寻常的行为都被打上疾病的标签，不但限制了社会的多样性，也可能对正在遭受精神苦痛的人造成伤害或干扰他们向外求助。

那么，什么时候应该进行诊断、诊断的标准是什么？目前的精神病学提出了三个界定疾病的标准，分别是功能失常、个人痛苦与损伤、不典型或非文化预期[1]。

“功能失常”：指认知、情绪、行为功能的异常。假设小A在和一个人约会。这本应是愉快的，但如果她全程感到没有来由的强烈恐惧，且这种恐惧出现在每次约会中，我们就可以推测小A的情绪存在某种程度的异常。然而，如果对方是一个危险且不可预测的人，小A的恐惧就是适应性的，并非功能失常。你或许能感受到这一标准的模糊性：研究者普遍认同功能的适应与否处于一个连续体上，没有确定的分割准则。这也是单纯的功能损害不能作为疾病诊断标准的原因之一。

“个人痛苦与损伤”：顾名思义，“个人痛苦”的标准在患者本人因自身的状态感到苦恼时才会满足。但并非所有精神疾病都满足这点，例如处于躁狂阶段的很多个体会享受这种精力充沛的状态，而反社会人格障碍患者也往往不会因自己的行为而困扰。因此，“损伤”提供了很好的补充。如果症状为本人的日常生活带来了明显的困难和损害，那么这有可能是障碍的表现。

“不典型或非文化预期”：这或许是最困难的标准。异常很难通过某种现象本身界定，必须考虑它出现的背景，尤其是同一文化下其他人的心理和行为特征。举个例子，“听到（或认为自己听到）不存在的声音”在一些原始文化中是神性的象征，常见于宗教仪式中。然而，在现代社会，它并非文化所预期的，因此更可能是症状。并且，这一标准需要谨慎地使用：我们不能把一切偏离平均或当前社会规范的现象划归为疾病。为此，有研究者对此标准进行了细化：这些非典型的表现需要是有害、且个体无法控制的。

值得注意的是，有关这些标准的争论还在继续，心理层面的疾病与健康向来不存在自然状态下的二分。在临床上，更有效的方式为衡量一个人的各种症状是否符合某种特定障碍的诊断标准。国际上通用的DSM（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，精神障碍诊断与统计手册）为每种障碍总结了一系列症状，只有满足某些特定标准时，精神科医生才能给予诊断。例如，自恋型人格障碍的诊断需要满足下列症状中至少五条[2]：

  1. 自大感（夸大自身成就和才华，期望在没有相应成就的情况下被认为是卓越的）

  2. 沉迷于无限成功、权力、才智、美貌或理想爱情的幻想

  3. 认为自己“特别”，只有其他“特别”或地位高的人才能理解自己，或能够和自己交往

  4. 对赞美有过高需求

  5. 期待拥有特权（对特别优待或他人顺从自己期望的无理要求）

  6. 在人际关系上具有剥削性（为了实现自己的目的而利用他人）

  7. 缺乏同理心（不愿认同他人的感受和需求）

  8. 经常嫉妒他人，或认为他人嫉妒自己

  9. 表现出傲慢、轻蔑的行为或态度

尽管临床上对于不同精神障碍给出了专业的诊断标准，精神诊断的目的并不是为人们贴上某一特定标签；它最大的意义在于对病症现象进行提炼归纳，从而辅助恰当干预方式的选择。用作者的话说，“用诊断结果来鉴定某人是一种曲解行为”：疾病概括不了一个人的身份；先于“患者”的，总是这个人本身。

命名不是终点，诊断之后是治疗。二者之间的关系具体应该是怎样的？

一个直觉的答案是，每一种诊断都对应着明确的治疗方式。这在一定程度上正确。例如，多数病症具有一些典型的生物学标记，而针对这些生理异常服用相应的药物常常是最有效的办法。心理治疗也同理：专注于不同疾病的认知特点，现在已经有很多种心理疗法可供治疗师有针对性地使用。这些思路的共性在于，从患者的问题出发，以“恢复正常”为最终导向。

在很长一段时间内这是精神医学的主导观念。然而，包括本书作者卢茨在内的很多人开始意识到，这种以问题为核心的治疗思路是不全面的：它恰恰忽略了精神病患作为一个个体的独特性与自由需求。就独特性而言，任何一种诊断都不能完整概括一个人的心理困扰，障碍的识别能为医生提供指导，但具体疗法的选用还需充分考虑个体差异。此外，无视患者本人的特点、仅把疾病当作需要尽快消除的“怪癖”对待的方式有时达不到最好的效果；而如果将注意力放到每个人被隐藏的能力或个性上，则很可能巧妙地将问题转化为疗法。在书中，作者提到了心理学家保罗·瓦茨拉维克的“资源导向型”心理治疗观点：“比起精神障碍患者身上的许多问题，我们更应该关注他们与众不同的能力”。如果患者能意识到自己的优势，再次发挥它们，这样便足以找到良好有效的治疗方案。

就自由需求而言，作者认为，人性化的精神治疗不应把人们的自由意志排除在外。自由意志本就存在于患者前往治疗的决定与恢复健康的努力中；如果治疗者充分尊重这些自由意志，就能最大化地发挥它们的积极效果。很多研究发现，最好的康复往往发生在患者重新建立自己的自主性时[3]。与患者充分探讨治疗计划、允许他们参与到计划制定中就是能够强化自主性的方式之一。

进一步地，在作者的理念中，“恢复病人自由选择的能力”是比“恢复‘正常’”更重要的治疗准则——正常的定义毕竟是模糊的；而自主和选择的自由则支撑着我们的日常生活，乃至作为人的尊严。

现在，让我们回到之前的问题：

“大家都有病”？

答案应该是“否”——甚至，卢茨在书中着重质疑了“用精神病学将一切异类剔除出正常社会中”的倾向。只有当异常达到了某种极端程度，以至于令本人和周边他人因此受到很大负面影响时，才有必要对个体进行精神诊断。误用标签、将受苦于精神障碍的患者和健康人混为一谈是具有危险性的：它会干扰患者的诊断和治疗；而在未病人群身上，则可能造成不必要的疑虑。对于疾病范畴以外的“症状”或痛苦，我们或许更应重视它们带来的伤害或意图传递的信号本身。

那么，“大家都正常”？

答案也是“否”。“正常”的界定带有文化、社会以及时代的特异性。换句话说，普遍意义上的正常并不存在，我们也就无需过分强调这一虚构概念，以正常之名为所有人套上刻板、僵硬、容不下差异的隐性枷锁。需要注意的是，“正常”的反义词是“非正常”，而非“疾病”。我们反对将所有人囚禁于一个标准的社会模子，厌倦作为规范的正常，但这并不代表每个人都存在某些障碍。甚至，“大家都有病”和“大家都正常”的认识并不矛盾，经常同时存在并指向一处——它们都容易犯下假定一个常态的标准，将全部特殊、显眼的人借心理学或精神病学词汇隔绝在外的错误。最终，这将损害社会的包容和多样。

“滥用正常以排斥‘异类’”，这是作者在身边发现并为之忧虑的现象。类似倾向在我们的社会也或许存在。这当然有其外部成因：作者提到，在缺乏安全感的社会中，人们更容易借助一些简单的口号（如“正常”）掩盖不安，排斥异类。另一些可能因素没有被提及——例如，我们都希望自己的痛苦能被承认，而疾病的标签恰恰提供了一个表达的出口，即“我的痛苦是有资格称之为痛苦的”。

这些都是现实、难以短时间内改变的因素。那么，“精神病学能否抵御来自社会的压力，始终维护患者的利益”，而非代表社会秩序消除那些不合主流的特质与行为？我们的社会又能否足够包容，让那些有点不同但没有患病的人自由地做自己？尽管没有答案，这些问题也是值得我们思考的——一个时代的“精神状况”最终还由每一个体构成。

[1] Barlow, D. H., Durand, V. M., & Hofmann, S. G. (2018). Abnormal psychology: An integrative approach. Cengage learning.

[2] American Psychiatric Association, D. S. M. T. F., & American Psychiatric Association, D. S. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5 (Vol. 5, No. 5). Washington, DC: American psychiatric association.

[3] Roosenschoon, B. J., Deen, M. L., van Weeghel, J., Kamperman, A. M., & Mulder, C. L. (2024). Illness (self) management, clinical and functional recovery as determinants of personal recovery in people with severe mental illnesses: A mediation analysis. PloS one, 19(11), e0313202.

[4] 卢茨. (2024). 新疯狂时代：如何做一个正常人. 中国纺织出版社有限公司.