『推荐理由』
急性心肌梗死患者，当地医院急诊未能开通罪犯血管，造影提示LAD近段完全闭塞，RCA向LAD提供2～3级侧支循环。从RCA向LAD提供的逆向循环推测，可能既往病变处存在高度狭窄，本次事件可能是因为急性血栓形成导致血管完全闭塞所致，病变处血栓较硬，开通难度大。术者应用微导管支撑、对侧造影参照，先后应用Fielder XT导丝、Gaia 1
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导丝，最终成功开通病变，并在IVUS指导下，顺利完成PCI。整个手术过程策略正确，器械选择合理。IVUS等腔内影像学工具指导、优化PCI的作用在该例患者中得到很好的体现，LAD管腔直径大，如果植入直径过小的支架、没有恰当地支架后扩张，支架膨胀差、支架贴壁不良所导致的血栓形成，后果是严重的。替格瑞洛能更快、更充分地抑制血小板活性，起效迅速、抗血小板作用强而稳定，显著降低支架内血栓及远期心血管死亡率，依据指南选择替格瑞洛更有优势。
病史资料（男，44岁，95 kg）
就诊时间：
2016年5月。
主诉：
因“突发胸痛3天”入院。
现病史：
患者于2016年5月某日凌晨3点因癫痫发作后出现胸痛，放散至后背，伴出汗、恶心，未呕吐，无黑矇、晕厥，口服“速效救心丸、阿司匹林”后症状未缓解，就诊于当地医院，完善心电图、化验等相关检查，诊断为“急性前壁心肌梗死”，行急诊冠脉造影检查，尝试开通血管，但未开通（具体不详），给予药物治疗后症状稍有好转，今为进一步诊治就诊于我院。
危险因素：
高血压病史8年，血压最高达180/110 mm Hg，血压控制在150～160/110～120 mm Hg。脑梗塞病史8年，平素口服“阿司匹林”，现左侧肢体麻木。癫痫病史7年，口服“卡马西平”治疗，5月某日凌晨3点发作1次。
既往史：
否认糖尿病、消化道出血病史。
个人史：
否认药物、食物过敏史。吸烟20年，30支／日，已戒8年；饮酒20年，7～8两
／
日，已戒8年。
体格检查：
体温36℃，脉搏91次
／
分，呼吸18次
／
分，血压117/68 mm Hg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 心音有力，律齐，心率91次
／
分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：
血清磷酸肌酸激酶【CK】409 U/L ↑； 血清磷酸肌酸激酶同工酶【CK-MB】44 U/L ↑； 肌钙蛋白【cTnT】5.46 ng/ml ↑； N端B型钠尿肽原【NT-ProBNP】1280 pg/mL ↑。【血生化】血清肌酐测定；【CREA】98.00 μmol/L；胱抑素C 0.97 mg/L；血清钾测定K
+
3.61 mmol/L；【血常规】白细胞 WBC9.0×10
9
/L；中性粒细胞计数6.6×10
9
/L ↑；淋巴细胞百分比 17.0%↓；血红蛋白 HGB 137 g/L；血小板 PLT 249×10
9
/L。
入院心电图：
窦性心律，V
1
~V
4
导联可见病理性Q波。肢导+胸导。
右室+后壁导联。
彩色超声诊断报告：
左心室 49 mm；室间隔 13～15 mm；左室后壁 13 mm；EF 0.65；提示：高血压、主动脉硬化改变；二、三尖瓣及主动脉瓣反流（轻度）。
血小板聚集率：
血小板聚集（ADP）41.6%；血小板聚集（AA）7.5%；基因型：中代谢。
初步诊断
诊断依据：
1. 心绞痛症状典型；2. 心肌酶谱升高；3. 心电图：窦性心律，V
1
~V
4
导联可见病理性Q波。
病症：
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死、KillipⅠ级；2. 高血压病3级（极高危）；3. 脑梗死；4. 癫痫。
危险评估：
1周急性心肌梗死患者，伴高血压，心电图Q波形成，GRACE评分128分，高危患者。
给药情况：
阿司匹林 100 mg；氯吡格雷 300 mg 负荷剂量；瑞舒伐他汀钙 10 mg 1/晚，口服；贝那普利 10 mg 1/晚，口服。
选用替格瑞洛理由：
患者为急性心肌梗死，入院后给予氯吡格雷，造影后发现血管堵塞处血栓较硬，且血小板249×10
9
/L，冠脉病变严重，拟提高抗血小板强度，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗，遂术后改为替格瑞洛。
冠脉造影
造影时间：
入院第四天。
造影前用药：
比伐芦定：静脉推注14 ml，继以静脉泵入33 ml/h。
造影结果（一）：
LCX粗大，远段瘤样扩张，LAD近段100%闭塞，血流TIMI 0级。
造影结果（二）：
RCA动脉硬化改变，RCA向LAD发出2～3级侧支。
造影结论及应对策略：
LCX粗大，远段瘤样扩张，LAD近段100%闭塞，血流TIMI 0级，RCA动脉硬化改变，RCA向LAD发出2
～
3级侧支。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定开通LAD闭塞处。
手术过程
手术时间：
入院第四天。
术中用药：
比伐芦定。
手术过程（一）：
推送EBU 3.75 6F指引导管至左冠口，在FINECROSS微导管支撑下推送Fielder XT导丝经反复尝试无法通过LAD近段闭塞处，退出Fielder XT导丝，再经微导管内推送Gaia 1
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导丝经反复尝试，仍未通过LAD近段闭塞处。
手术过程（二）：
考虑闭塞病变较重，病变性质较硬，采用对侧造影作指引，穿刺右侧股动脉，植入6F桡动脉鞘管，推送JR 4.0 6F指引导管至右冠口。
手术过程（三）：
在对侧造影及多体位投照辅助下，反复调整导丝，通过LAD近段闭塞处。
手术过程（四）：
经对侧造影证实其在真腔内。
手术过程（五）：
退出Gaia 1
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导丝，经微导管注射造影剂证实导丝在真腔；在微导管内推送Runthrough导丝到达LAD远段。
手术过程（六）：
在微导管末端连接Emax球囊扩张充压装置并保持12 atm退出微导管，推送BMW导丝至对角支；经Runthrough导丝推送EMPIRA 2.5×15 mm球囊至LAD近段病变处，以12～18 atm扩张5 s，3次，前向血流开通。
手术过程（七）：
经BMW导丝推送EMPIRA 2.5×15 mm球囊至对角支近段病变处，以12～16 atm扩张5 s，2次，造影见对角支扩张满意。
手术过程（八）：
经Runthrough导丝推送超声探头至LAD病变以远，由远至近行血管内超声检查。
手术过程（九）：
LAD血管内超声结果：LAD近段斑块负荷较重，病变远端参考血管直径5 mm，近端6 mm左右。
手术过程（十）：
经BMW导丝推送超声探头至对角支病变以远，由远至近行血管内超声检查。
手术过程（十一）：
对角支血管内超声结果：对角支内无较重狭窄。
手术过程（十二）：
经导丝推送Excel 4.0×24 mm雷帕霉素药物洗脱支架至LAD近段病变处。
手术过程（十三）：
以20 atm扩张5 s释放支架，交换导丝，推送Runthrough导丝；穿支架网眼到达对角支远段，将BMW导丝送至LAD远段。
手术过程（十四）：
经BMW导丝推送Quantum Maverick 5.0×12 mm耐高压球囊至LAD近段支架内，准确定位后，以12～16 atm扩张5s，3次支架内塑形，扩张满意。
手术过程（十五）：
经Runthrough导丝推送EMPIRA 2.5×15 mm球囊至LAD－对角支分叉处，与LAD内球囊分别以10 atm，5 s行对吻扩张。
手术过程（十六）：
经BMW导丝推送超声探头至LAD支架以远，由远至近行血管内超声检查；LAD内超声结果示：LAD内支架贴壁良好。
手术过程（十七）：
经Runthrough导丝推送超声探头至对角支远段，由远至近行血管内超声检查；对角支内超声结果示：对角支口部未受压。
手术过程（十八）：
退出超声探头及导丝，复查造影同前，手术结束。
PCI术后及随访
术后给药情况：
1）阿司匹林100 mg，口服，1/日，长期；2）替格瑞洛90mg，口服，2/日，1年；3）比伐芦定共2瓶；4）补液1500 ml；5）比伐芦定 5ml/h，1瓶；6）美托洛尔片 12.5 mg 口服 2/日；7）瑞舒伐他汀钙片 10 mg 口服 1/晚；8）雷贝拉唑钠肠溶片 20 mg 口服 1/日；9）贝那普利片 5 mg 口服 1/日。
出院心电图：
术后随访结果：
随访至今（9个月）患者无胸痛，活动后无气促，出血等并发症。
病例总结
病例分析与总结：
患者男性，44岁，主诉“突发胸痛3天”。患者为2016年5月急性前壁心肌梗死，在外院行急诊冠脉造影检查，尝试开通血管，但未开通，转入我院。入院后给予抗血小板等治疗，1周后择期造影。术中应用比伐芦定抗凝，结果示LCX粗大，远段瘤样扩张，LAD近段100%闭塞，血流TIMI 0级，RCA动脉硬化改变，RCA向LAD发出2～3级侧支。与家属商议后尝试开通闭塞血管。病变处血栓较硬，开通难度大，应用微导管增加支撑力，由于有很好的侧支循环，遂采用对侧造影作参照，先后应用Fielder XT导丝、Gaia 1
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导丝，最终成功开通病变。
该患者在术中抗凝应用比伐芦定，按照说明书应用，且术前监测ACT值为390 s，但在手术结束时，在处理股动脉鞘的过程中，发现股动脉鞘管内生成血栓，用注射器抽出一小块血栓，（见图1），足以证明该患者存在血栓高发危险因素，应该应用力量较强的抗血小板药来抑制支架内血栓形成。
抗血小板用药体会：
1）患者为一周急性心梗，外院急诊造影尝试开通，未成功，说明病变复杂，开通难度大。2）患者入我院查血小板 PLT 249×10
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/L，血小板高反应性比例高，需要力量更强，效果更快的抗血小板药物。3）合并其他临床危险因素：一周前急性前壁心梗，心电图Q波形成，高危，GRACE评分高（116分），高危，肌钙蛋白阳性。 患者存在以上高危因素，血管闭塞一周，血管开通后经血管内超声证实，管腔直径粗大，病变远端参考血管直径5 mm，近端6 mm左右，因条件限制，无合适支架可选，选用直径为4.0的支架，然后应用直径为5.0的后扩球囊高压力扩张（12～16 atm），使支架贴壁良好，超声证实支架贴壁良好。尽管如此，也不能保证支架与管壁间紧紧相贴，贴合不好处就会形成血栓，增加日后再狭窄风险。所以，日后抗血小板药物应起主要保护作用，应选择力量更强的替格瑞洛，同时也要注意出血风险，患者为44岁男性，既往有脑梗塞病史，且有肢体麻木症状，应小心应用。
