『推荐理由』
急性心肌梗死患者，当地医院急诊未能开通罪犯血管，造影提示LAD近段完全闭塞，RCA向LAD提供2～3级侧支循环。从RCA向LAD提供的逆向循环推测，可能既往病变处存在高度狭窄，本次事件可能是因为急性血栓形成导致血管完全闭塞所致，病变处血栓较硬，开通难度大。术者应用微导管支撑、对侧造影参照，先后应用Fielder XT导丝、Gaia 1
st
导丝，最终成功开通病变，并在IVUS指导下，顺利完成PCI。整个手术过程策略正确，器械选择合理。IVUS等腔内影像学工具指导、优化PCI的作用在该例患者中得到很好的体现，LAD管腔直径大，如果植入直径过小的支架、没有恰当地支架后扩张，支架膨胀差、支架贴壁不良所导致的血栓形成，后果是严重的。替格瑞洛能更快、更充分地抑制血小板活性，起效迅速、抗血小板作用强而稳定，显著降低支架内血栓及远期心血管死亡率，依据指南选择替格瑞洛更有优势。
病史资料（男，44岁，95 kg）
就诊时间：
2016年5月。
主诉：
因“突发胸痛3天”入院。
现病史：
患者于2016年5月某日凌晨3点因癫痫发作后出现胸痛，放散至后背，伴出汗、恶心，未呕吐，无黑矇、晕厥，口服“速效救心丸、阿司匹林”后症状未缓解，就诊于当地医院，完善心电图、化验等相关检查，诊断为“急性前壁心肌梗死”，行急诊冠脉造影检查，尝试开通血管，但未开通（具体不详），给予药物治疗后症状稍有好转，今为进一步诊治就诊于我院。
危险因素：
高血压病史8年，血压最高达180/110 mm Hg，血压控制在150～160/110～120 mm Hg。脑梗塞病史8年，平素口服“阿司匹林”，现左侧肢体麻木。癫痫病史7年，口服“卡马西平”治疗，5月某日凌晨3点发作1次。
既往史：
否认糖尿病、消化道出血病史。
个人史：
否认药物、食物过敏史。吸烟20年，30支／日，已戒8年；饮酒20年，7～8两
／
日，已戒8年。
体格检查：
体温36℃，脉搏91次
／
分，呼吸18次
／
分，血压117/68 mm Hg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 心音有力，律齐，心率91次
／
分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：
血清磷酸肌酸激酶【CK】409 U/L ↑； 血清磷酸肌酸激酶同工酶【CK-MB】44 U/L ↑； 肌钙蛋白【cTnT】5.46 ng/ml ↑； N端B型钠尿肽原【NT-ProBNP】1280 pg/mL ↑。【血生化】血清肌酐测定；【CREA】98.00 μmol/L；胱抑素C 0.97 mg/L；血清钾测定K
+
3.61 mmol/L；【血常规】白细胞 WBC9.0×10
9
/L；中性粒细胞计数6.6×10
9
/L ↑；淋巴细胞百分比 17.0%↓；血红蛋白 HGB 137 g/L；血小板 PLT 249×10
9
/L。
入院心电图：
窦性心律，V
1
~V
4
导联可见病理性Q波。肢导+胸导。
右室+后壁导联。
彩色超声诊断报告：
左心室 49 mm；室间隔 13～15 mm；左室后壁 13 mm；EF 0.65；提示：高血压、主动脉硬化改变；二、三尖瓣及主动脉瓣反流（轻度）。
血小板聚集率：
血小板聚集（ADP）41.6%；血小板聚集（AA）7.5%；基因型：中代谢。
初步诊断
诊断依据：
1. 心绞痛症状典型；2. 心肌酶谱升高；3. 心电图：窦性心律，V
1
~V
4
导联可见病理性Q波。
病症：
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死、KillipⅠ级；2. 高血压病3级（极高危）；3. 脑梗死；4. 癫痫。
危险评估：
1周急性心肌梗死患者，伴高血压，心电图Q波形成，GRACE评分128分，高危患者。
给药情况：
阿司匹林 100 mg；氯吡格雷 300 mg 负荷剂量；瑞舒伐他汀钙 10 mg 1/晚，口服；贝那普利 10 mg 1/晚，口服。
选用替格瑞洛理由：
患者为急性心肌梗死，入院后给予氯吡格雷，造影后发现血管堵塞处血栓较硬，且血小板249×10
9
/L，冠脉病变严重，拟提高抗血小板强度，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗，遂术后改为替格瑞洛。
冠脉造影
造影时间：
入院第四天。
造影前用药：
比伐芦定：静脉推注14 ml，继以静脉泵入33 ml/h。
造影结果（一）：
LCX粗大，远段瘤样扩张，LAD近段100%闭塞，血流TIMI 0级。
造影结果（二）：
RCA动脉硬化改变，RCA向LAD发出2～3级侧支。
造影结论及应对策略：
LCX粗大，远段瘤样扩张，LAD近段100%闭塞，血流TIMI 0级，RCA动脉硬化改变，RCA向LAD发出2
～
3级侧支。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定开通LAD闭塞处。
手术过程
手术时间：
入院第四天。
术中用药：
比伐芦定。
手术过程（一）：
推送EBU 3.75 6F指引导管至左冠口，在FINECROSS微导管支撑下推送Fielder XT导丝经反复尝试无法通过LAD近段闭塞处，退出Fielder XT导丝，再经微导管内推送Gaia 1
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导丝经反复尝试，仍未通过LAD近段闭塞处。
手术过程（二）：
考虑闭塞病变较重，病变性质较硬，采用对侧造影作指引，穿刺右侧股动脉，植入6F桡动脉鞘管，推送JR 4.0 6F指引导管至右冠口。
手术过程（三）：
在对侧造影及多体位投照辅助下，反复调整导丝，通过LAD近段闭塞处。
手术过程（四）：
经对侧造影证实其在真腔内。
手术过程（五）：
退出Gaia 1
st
导丝，经微导管注射造影剂证实导丝在真腔；在微导管内推送Runthrough导丝到达LAD远段。
手术过程（六）：
在微导管末端连接Emax球囊扩张充压装置并保持12 atm退出微导管，推送BMW导丝至对角支；经Runthrough导丝推送EMPIRA 2.5×15 mm球囊至LAD近段病变处，以12～18 atm扩张5 s，3次，前向血流开通。
手术过程（七）：
经BMW导丝推送EMPIRA 2.5×15 mm球囊至对角支近段病变处，以12～16 atm扩张5 s，2次，造影见对角支扩张满意。
手术过程（八）：
经Runthrough导丝推送超声探头至LAD病变以远，由远至近行血管内超声检查。
手术过程（九）：
LAD血管内超声结果：LAD近段斑块负荷较重，病变远端参考血管直径5 mm，近端6 mm左右。
手术过程（十）：
经BMW导丝推送超声探头至对角支病变以远，由远至近行血管内超声检查。
