人 BET 溴结构域的高度序列同源性使结构域特异性抑制剂的开发具有挑战性，但最近的研究表明，通过小分子靶向第一个 BD1或第二个 BD2　溴结构域是可行的。 RVX-208 与 BET 溴结构域的共晶体结构表明， RVX-208 与溶剂暴露残基相互作用，这些残基在 BD2 溴结构域内是保守的，但在 BD1 溴结构域中有所不同。

在最近开发的 BD2 选择性抑制剂 ABBV-744 （ 图 2a、b ）中，已经探索了这些残基变异，特别是BRD2 中的 H433、 D160、P430 和 K158。反过来，通过优化与 BD1 独特的 BC 环中天冬氨酸-赖氨酸残基的相互作用，实现了 BD1 选择性。葛兰素史克公司证明，可以利用针对 BD1 和 BD2 之间不同的残基来开发高选择性的 BD1 和 BD2 抑制剂 （ 图 2c、d ）。

BD1 和 BD2 选择性抑制剂显示出显著的表型差异和对基因转录的不同影响 。BD1 选择性抑制剂对癌细胞系和 mRNA 转录具有与泛 BET 抑制剂相似的广泛活性。相比之下， ABBV-744 仅在某些癌细胞中表现出抗增殖作用。例如，在前列腺癌细胞系中， ABBV-744 选择性地将 BRD4 从含 AR 的超增强子中置换出来，从而抑制了 AR 依赖性转录。然而，使用高 BD2 选择性抑制剂 iBET-BD2 并未观察到从启动子或增强子区域的置换，该抑制剂对改变预先存在的基因表达程序的影响很小，但阻断了驱动快速基因表达程序诱导的刺激反应。

BET 溴结构域是激酶抑制剂的常见脱靶物。两种高度多样化的靶标类别之间令人惊讶的交叉反应表明乙酰赖氨酸模拟部分在类药分子中很常见，这凸显了溴结构域出色的成药性。虽然临床激酶抑制剂（如 PLK1 抑制剂 BI-2536 ）的 BET 活性明显较弱，但随后对这些双重抑制剂进行优化，产生了具有平衡双靶标活性的化合物或由这些双重活性化合物衍生的选择性 BET 抑制剂。一些激酶抑制剂的 BET 活性也表明，这种双重活性可以合理设计用于治疗严重依赖两种靶标的疾病。这种想法导致了例如 ALK-BET 或 JAK-BET 双重抑制剂的出现。

在胰腺导管腺癌 (PDAC) 等难以治疗的癌症中，BET 和 HDAC 靶点类别之间存在协同作用，以此理性设计了第二类的双重抑制剂。将 HDAC 抑制剂 Vorinostat 和泛 BET 抑制剂 JQ1 结合起来，在 PDAC 细胞系中表现出协同作用，诱导细胞凋亡，并抑制 KRAS 突变小鼠的癌前病变，显著减少 体内 肿瘤体积，并且没有复发的迹象。从机制层面上讲，在 PDAC 中经常被沉默的 p57 (Cdkn1c) 在用两种抑制剂处理的细胞中协同去抑制。

事实上，早期概念验证抑制剂（如 JQ1 衍生物 与 I 类 HDAC 抑制剂 CI994 (TW9) ） 在体外 表现出显著的协同作用，可抑制胰腺癌细胞生长。因此，BET 抑制剂与其他类别靶标的合理组合，可以显著降低 体内 实现显著抗肿瘤活性所需的 BET 抑制剂剂量。

BET 蛋白中存在两个相邻的溴结构域，这表明可以开发双功能抑制剂 (biBET) 来 同时靶向 BD1 和 BD2 。通过简单地将两个 JQ1 分子与基于 PEG 的连接体连接而开发的。与相应的单价抑制剂相比，所得抑制剂 MT1 的效力提高了约 100 倍。类似的设计思路促成了 MS654 ，它显示出对乳腺癌中 BRD4 的持续抑制。药代动力学优化使 AZD5153 （ 图 3a， 临床II期，AML ）具有出色的 体内 效力。然而， AZD5153 中使用两种不同的乙酰赖氨酸模拟部分， 3-methoxy-triazolo pyridazine和1,3 dimethylpiperazine-2-one ，也导致溴结构域家族中存在一些脱靶活性。

第二类双功能抑制剂提高了 BET 家族的选择性，它们利用手柄与 E3 连接酶结合，将靶标募集到泛素蛋白酶体系统中，导致其药物诱导的降解。 第一个 BET PROTAC，称为 dBET1 ，使用泛 BET 抑制剂 JQ1 和沙利度胺衍生物作为 E3 连接酶手柄开发，导致有效和选择性降解白血病细胞中表达的所有 BET 家族成员（ BRD2-4 ）并强烈降解 MYC 水平。有趣的是，与 VHL 配体 VH032 连接 JQ1 的 PROTAC： MZ1 ( 图 3b )，其显示 BRD4选择性降解。该结构得到三元复合物（ VHL-MZ1-BRD4 ）结构的理性解释。结果表明将 E3 募集到靶标并，与接头的优化导致靶标特异性降解，该策略可能允许降解具有组织特异性功能的其他 BET 异构体。组织或疾病特异性 E3 的配体的选择将导致 BET 家族中个别成员的限制性降解。然而，需要开发这些 E3 的新配体。

BET 抑制剂对多种癌症的疗效进行临床研究。除了 NMC（一种罕见的癌症，其睾丸特异性蛋白 NUT 与 BRD3 或 BRD4 发生重排）外，大多数临床试验并 未针对特定的分子亚型，这表明需要进行生物标志物研究，以确定决定抑制剂敏感性和耐药性的标志物。

由于其高度依赖于 NUT-BRD3/4 融合致癌基因，因此人们对使用泛 BET 抑制剂治疗这种侵袭性癌症的期望很高。然而，虽然在一些 NMC 患者中观察到部分反应，但用 BET 抑制剂治疗这种癌症并未达到基于令人信服的临床前数据的预期，原因仍有待阐明。

可能由于 剂量限制性副作用 （例如血小板减少、贫血、中性粒细胞减少、胃肠道事件和疲劳）导致患者无法达到治疗所需的剂量。 BD2 选择性抑制剂 或降低抑制剂剂量的联合疗法可能会产生更强劲的临床反应，尤其是当针对导致 BET 抑制剂耐药的途径时。

此外， AZD5153 等双功能抑制剂现已进入临床试验（NCT03205176， 临床II期，2021-03-08），分子降解剂领域的快速进展使得针对 PROTAC 的 BET 抑制剂也有望很快进入临床研究。

BET溴结构域家族是非常火热的研发方向，特别是RBD4，以此开发了许多抑制剂。泛BET抑制剂的首次临床数据显示，剂量限制毒性、适度的抗肿瘤活性。除了开发更有效的抑制剂/降解剂，明确生物作用机制，未来还特别需要明确特异的临床适应症和生物标志物。