CSCO大咖访谈丨赵海涛教授：肝癌一线优化治疗的布局与思考

概括来说，一线治疗的布局需要全盘考虑诸多影响因素，其中包括患者治疗的目的、患者的经济情况、对治疗的预期等等；另外，不同药物治疗的功效也各有千秋，例如仑伐替尼的缩瘤率、ORR率较高；新获批的多纳非尼的OS相对来说更长；联合治疗的优势在于ORR、OS更好，但是在管理药物相关的不良反应方面相对于单药治疗就更难一些，治疗费用也相对高昂；PD-1/PD-L1抗体类药物相对而言，也有一些禁忌证和相对禁忌证（移植患者或活动性自身免疫病患者）和比较严重的副作用（心肌炎、间质性肺炎等）。综上所述，一线治疗的选择并非是选择疗效最强、最好的药物，而是要结合患者身体情况、疾病状况、经济情况进行综合性考量，医患双方共同做出最优的选择。

赵海涛教授：临床上肝癌越早发现，患者的治疗机会就越多。对于早期肝癌，手术是实现根治的主要手段[1]，并且患者的5年生存率也比较理想，基本能够达到60%以上[2]；对于中晚期肝癌患者，一线治疗的选择应非常慎重，先手术后治疗还是先治疗后手术，目前尚且没有定论。关于这个问题，我们也在很多指南、共识中有着广泛的探讨。

图1.中国肝癌临床分期及治疗路线图

（引自《中国原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》）

图2.不同中国肝癌分期下肝细胞癌患者接受首次肝切除术后的总体生存曲线[2]

过去，在系统治疗相对缺乏的情况下，对于中晚期肝癌的治疗也相对积极，也不乏为了挽救患者生命，尽管有很大的手术风险，医患仍然选择放手一搏的情况。时过境迁，当前的系统治疗进展已为中晚期患者提供了非常多样的选择方案，肝癌的新辅助治疗、降期治疗手段也层出不穷，包括我们团队提出的免疫治疗3.0时代的以靶免治疗为基础的联合治疗策略，成为该部分患者进一步优化治疗选择的重要机遇。

对于各期的肝癌患者，无瘤生存是我们追求的治疗目标。如何能早期发现患者，不能手术的患者如何转化为可手术的患者，高危复发的患者如何转化为低危复发或不复发？根治术后的患者如何预防复发？手术前是否需要预处理，预处理又该如何选择？这里的“手术”不仅指外科手术切除，还包括如射频消融等一些根治性的治疗手段。对于有高危复发因素的患者，如何选择新辅助治疗；非R0切除手术的患者，如何通过转化治疗对肿瘤降期？目前有非常多的探索和临床试验在试图回答这些问题。从这个治疗选择来说，过去的治疗没有太多思考和难度，基本上不是选“A”就是选“B”；现在的治疗随时随地出现很多思考，要根据患者治疗目的、治疗意愿和治疗的决心去做抉择，我们也在患者治疗过程中更加能够感受到成功的快乐。非常好的结果是，晚期患者经一线治疗实现长期无瘤生存，长期随访的结果也越来越振奋人心。

鉴于此，我们不妨先假设将非R0切除定义为不可切除，再来说降期治疗或者转化治疗。对于这部分不可切除的患者，我们可通过系统免疫治疗或者免疫联合局部治疗，先清除门静脉癌栓、肝外肿瘤细胞，或者实现肿瘤病灶局限于肝脏一侧，这也就实现了由不可切除向可切除肝癌的转化治疗。另外，对于多发肿瘤病灶或单发肿瘤较大的部分患者，虽然可以做到手术切除，但是切除术后残留的肝脏难以维持正常功能的，也称之为不可切除，也需要考虑先进行转化治疗。还有高危复发人群或者手术后并不能明显获益的人群，也建议先采用新辅助治疗，再择期进行手术治疗。

综上所述，我们下一步的工作就是需要对于可切除、临界可切除以及切除后高危复发的患者人群进行系统地梳理，并且对其术前宜采用何种新辅助治疗，术后又有哪些辅助治疗进行临床试验和探索。

赵海涛教授：一线优化治疗布局实际上对医者的要求越来越高，它涉及到肿瘤外科、肿瘤内科、介入、放疗、肝病科等多学科的交叉，MDT当然是下好这盘棋的关键。更为重要的是，这种MDT模式强调的是多学科的全程参与，而非某个时间点的介入；同时，也在团队配合的默契度上提出了更高的要求，需要常年在一起并肩作战、具有共同目标以及治疗理念的一群人。这样的MDT团队更需要了解在免疫治疗时代，不同学科背景成员的加入对于肝癌患者的治疗所起到的加持作用，团队中的每位成员不仅要医技精湛，还要具有大局观，深刻了解自身在团队协作中所扮演的角色。最后，这样的MDT团队还离不开一位可以主持大局、善于决策、被所有成员及患者家属所认同的领导者。所以说，未来肝癌MDT团队对于医生的要求会越来越高，也让医生能够充分体验到肿瘤个体化治疗时代，充分发挥组织能动性，以团队协作最终达成目标的成就感和价值实现。