多发磨玻璃结节样肺癌如何进行多学科诊疗？专家共识解读来了

丁香园呼吸时间 · 公众号 · · 2024-07-12 20:00

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肺癌在世界范围内发病率虽位居第 2 位，但病死率仍高居首位。早期发现、早期诊断、早期治疗是降低肺癌病死率的重要手段。多发磨玻璃结节（GGN）样肺癌是同时性多原发肺癌的一种特殊类型，同时存在 2 个及 2 个以上病灶，具有「惰性」发展、极少淋巴结或远处转移、病理阶段相同或不同、驱动基因突变具有差异性、影像学表现多样化和预后较好等特点。随着 CT 筛查的普及，越来越多的多发磨玻璃结节被检出。本文结合最新发表的《多发磨玻璃结节样肺癌多学科诊疗中国专家共识（2024 年版）》简要总结多发磨玻璃结节的临床诊疗相关热点问题。

肺结节的相关分类及病理演变过程

根据肺 GGN 内是否含有实性成分，分为纯磨玻璃结节（pGGN）、部分实性结节（mGGN）和实性结节，而 pGGN 及 mGGN 又称为亚实性结节（SSN）。肺 GGN 常被认为可能是癌前病变或早期肺癌的征象，而 GGN 样肺癌（GGN-LC）具有「惰性」发展和极少淋巴结或远处转移等特点，预后良好，这类肺癌不同于「传统意义」上的早期肺癌，应该是肺癌中的特殊亚型。GGN 样肺癌的病理类型为肺腺癌相关的组织亚型，可涉及从肺泡上皮不典型腺瘤样增生（AAH）到原位腺癌（AIS），到微浸润腺癌（MIA），再到浸润性腺癌（IAC）等多个腺癌演进阶段。

多发磨玻璃结节的定义和病理特征

多发 GGN 一般是指肺内同时存在 2 个及 2 个以上最大径 ≤ 30 mm 的 GGN 病灶，多发 GGN 样肺癌（mGGN-LC）是同时性多原发肺癌的一种特殊类型，同时存在 2 个及 2 个以上病灶；其具有「惰性」发展、极少淋巴结或远处转移、病理阶段相同或不同、驱动基因突变具有差异性、影像学表现多样化和预后较好等特点。

多发 GGN 样肺癌与单发结节的临床病理特征相比没有差异，主要取决于主病灶。主病灶是指影像学上多发 GGN 中长径最大或实性成分占比（CTR）最高或提示恶性征象最高的病灶。主病灶是分期、判断治疗时机、确定手术范围及估计预后的重要参考指标。

多发磨玻璃结节的随访策略

多发磨玻璃结节的随访与单发磨玻璃结节类似。CT 是随访和诊断肺 GGN 的首选方法，建议有条件的医疗机构使用 64 排及以上多排螺旋 CT，强调薄层 HRCT 扫描、靶扫描或靶重建，不需要注射对比剂。临床上将随访 3 个月后消失的 GGN 称为暂时性 GGN，未消失者称为持续性 GGN。持续性 GGN 有潜在恶性的可能，一般需要经过较长时间的发展才可能演变成恶性。因此发现 GGN 要采用「观察-等待」的方法进行一定时间的随访，观察其动态变化，以便确定 GGN 的性质。

pGGN 和 mGGN 随访策略有所不同：

1.pGGN： （1）最大径 < 8 mm 者每年复查 1 次 CT；（2）pGGN 最大径 8～14 mm 者每半年复查 1 次 CT；（3）最大径 ≥ 15 mm 者应在 3 个月复查 1 次 CT。pGGN 在 5 年的随访过程中约 13%～23% 会有所增长。

2.mGGN： （1）最大径 < 6 mm、实性成分 < 5 mm 或 CTR < 25% 者 6 个月复查 1 次 CT；（2）最大径 > 6 mm、实性部分 ≥ 5 mm 或 CTR ≥ 25% 者应在 3 个月复查 1 次 CT。mGGN 在 5 年的随访过程中约 48%～55% 会有所增长。

如果有主病灶，推荐首次检查后 1～3 个月再行 CT 随访；如果病变持续存在，进行至少 3 年的随访，一般推荐 5 年，或者推荐活检或外科治疗，尤其是对内部实性成分直径 > 5 mm 的病灶。如果没有主病灶，即结节均为直径 > 5 mm 且 < 10 mm 的 pGGN，或者实性成分 < 5 mm 的 mGGN，推荐首次检查后 1～3 个月再行 CT 随访；如无变化，其后至少 3 年内每年 1 次 CT 随访，一般推荐 5 年；如果发现病灶变化，应调整随访周期。

随访过程中 GGN 增长和实性成分变化是核心指标；在随访过程中出现如下情况多考虑为恶性：（1）病灶最大径增长，倍增时间符合肿瘤生长规律；（2）pGGN 病灶稳定或增长，并出现实性成分；（3）mGGN 病灶稳定，但实性成分增加；（4）出现其他恶性征象，如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征、血管集束征或血管在结节内扭曲扩张及囊腔型等征象。

多发磨玻璃结节的诊断及分期

多发磨玻璃结节的影像学诊断主要依靠 CT 检查，pGGN 原则上不建议做增强 CT 扫描，但是最大径超过 8 mm 的实性结节或实性成分 ≥ 5 mm 的 mGGN 以及与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移者建议行常规剂量增强薄层 CT 检查明确结节性质。PET-CT 对 GGN 病灶的诊断价值有限。人工智能技术目前正应用于临床，AI 的进步可能有助于医生发现和诊断 GGN，但需要进一步深度学习。

病理穿刺活检是明确 GGN 性质和决定治疗方式重要手段，经胸壁肺穿刺活检技术（PTNB）和经支气管肺活检（TBLB）是最常用的两种非手术活检技术。部分患者可考虑胸腔镜下活检。

目前尚无公认的多发 GGN 样肺癌诊断标准，对于肺内同时存在 2 个及 2 个以上病灶，其诊断可考虑以下几点：（1）首次发现的 pGGN ≥ 15 mm，mGGN ≥ 8 mm（实性成分 ≥ 5 mm 或 CTR ≥ 25%）。（2）在随访过程中：① ≥ 8 mm 的 pGGN 在基线基础上稳定、增长（≥ 2 mm）并出现实性成分；② ≥ 8 mm 的 mGGN 稳定、增长（≥ 2 mm）或实性成分增加。（3）其他恶性征象，如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征、血管集束征或血管在结节内扭曲扩张及囊腔型等征象。（4）术后或活检病灶间无相同的驱动基因突变。具备前 3 条中的任何两项可临床诊断，3 条的任何两项加第 4 条可明确诊断。

原则上依据第 8 版 TNM 分期，对于多发 GGN 样肺癌，T 分期按照结节的最高 T 分期标注，并用括号标注 GGN 的个数（用「m」）。由于多发 GGN 样肺癌极少有淋巴结或远处转移，对 N 和 M 分期影响不大，但是仍要按照患者的具体情况进行总体评估：例如 T1a（5）N0M0。

多发磨玻璃结节的治疗

术前采用 MDT 工作模式和医患共同决策，讨论制订个体化治疗方案。手术是处理多发 GGN 样肺癌主要和最有效的手段，手术切除的预后好，即使是亚肺叶切除也不影响预后。外科处理没有标准模式，建议术前采用 MDT 工作模式和医患共同决策，讨论制订个体化治疗方案。

外科手术适应症： 指主病灶（1）最大径 ≥ 15 mm 的持续性 pGGN，实性成分 ≥ 5 mm 或 CTR ≥ 25% 的持续性 mGGN；（2）影像学形态如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征、血管集束征或血管在结节内扭曲扩张及囊腔型等恶性征象者；（3）动态随访后稳定或增长（结节最大径增长 ≥ 2mm 或实性成分增加）者。术前可有多种定位方法，如经胸壁肺穿刺定位、经支气管穿刺定位、3D 技术等。

手术禁忌证： 不能耐受手术切除标准要符合一个主要条件和/或两个或两个以上的次要条件。（1）主要条件：第 1 秒用力肺活量（FEV1）或一氧化碳弥散量（DCLO）≤ 50%；（2）次要条件：① FEV1 或 DLCO 51%～60%；② 高龄 ≥ 75 岁；③ 肺动脉高压 > 40 mmHg；④ 左室射血分数（LVEF）≤ 40%；⑤ 休息或轻度锻炼动脉血氧分压（PaO ₂ ）< 55 mmHg 或动脉血氧饱和度（SpO ₂ ）≤ 88% 和动脉血二氧化碳分压（PaCO ₂ ）> 45 mmHg。

对于不愿接受外科手术或存在外科手术禁忌或外科手术无法切除所有病灶的患者，热消融是治疗肺多发 GGN 样肺癌的首选治疗方法之一或者是手术切除的重要补充。目前用于 GGN 治疗的主要包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）和冷冻消融。从 2012 年开始 NCCN 指南推荐影像引导下热消融（IGTA）技术是治疗多原发肺癌的手段之一。2021 年 NCCN 首次将 IGTA 作为一项独立的局部治疗手段在早期肺癌、多原发肺癌治疗等方面进行了推荐。支气管镜引导下热消融是近年来出现一种新型消融技术，已应用于多发 GGN 样肺癌的治疗，并有一定的优势。

有关 SBRT 治疗多发 GGN 样肺癌的研究极少，目前尚无相关共识或指南。最近又有学者提出了「Surgery+X」治疗多发 GGN 样肺癌的模式，「X」包括消融、SBRT、靶向药物等。这些联合治疗手段未来仍需要大样本、前瞻性临床试验证实其治疗的安全性和有效性。

多发磨玻璃结节治疗后的随访策略

（一）手术后随访

1. 术后随访： 对于行手术切除的多发 GGN 样肺癌患者，术后如无明显残留病灶，术后 2 年内每 6 个月随访 1 次胸部 CT，之后每年随访 1 次胸部 CT。若患者术后仍有残留病灶，则根据残留病灶进行随访。大量研究表明，当主病灶切除后，残留病灶不管是否处理，还是稳定增长或有新发病灶，都不会影响患者的预后。

2. 新发 GGN 随访： 建议按升级随访策略随访。pGGN：（1）最大径 < 6～8 mm 者 6 个月随访 1 次；（2）8～14 mm 者每 3 个月随访 1 次。mGGN：（1）最大径 < 6 mm、实性成分 < 5 mm 或 CTR < 25%，每 3 个月复查 1 次 CT。新发 mGGN 实性成分 ≥ 5 mm 或 CTR ≥ 25% 时，建议行常规剂量增强薄层 CT 和/或 PET-CT 检查明确结节性质。

3. 新发 GGN 样肺癌治疗原则： （1）新发单病灶：亚肺叶切除手术治疗为主；（2）新发多病灶：全面评估患者心肺功能后，经 MDT 工作模式和医患共同决策制订治疗方案，主要有手术切除、热消融等方式。

（二）热消融后随访

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