免疫正常人群肺炎的影像表现

临床上肺炎主要分为3个亚群：社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)、医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)及免疫功能低下人群的肺炎。影像上有3种基本征象：肺泡性肺炎(限局性、非节段性或大叶性肺炎)，支气管肺炎(又称小叶性肺炎)和间质性肺炎(局限性、弥漫性)。肺泡性肺炎常见于CAP，支气管肺炎常与HAP相关，间质性肺炎主要见于病毒和支原体感染。临床表现和影像征象相结合，有助于肺炎病原学的鉴别诊断。

1、肺泡性肺炎

典型影像表现为感染由中央部分向周围肺野扩散，x线片上常表现为肺外周均匀、广泛的实变，以叶间裂为界(图1，2)，其内可见支气管气像。若治疗及时，肺炎仅累及部分肺叶而表现为团块状阴影。

肺炎链球菌是CAP最常见的病原体。Yagihashi等报道的75例肺炎链球菌肺炎住院患者中，肺泡性肺炎和小叶性肺炎各占48％，间质性肺炎占4％。最常见的影像征象为肺实变(84．0％)，其次为磨玻璃样阴影(82．7％)、支气管壁增厚(61．3％)、小叶中心结节(49．3％)、气管扩张(21.6％)、胸腔积液(33．3％)、淋巴结增大(34．8％)和肺气肿(21．3％)。重症患者可出现大叶性实变，空洞少见，合并其他病原体感染时可出现空洞。

克雷白杆菌是CAP少见的致病菌，多发生于嗜酒、营养不良和重度吸烟者，在免疫能力正常人群中罕见。x线片表现类似于肺炎链球菌肺炎，以均匀一致的气腔实变为主，可见支气管气像。典型征象为肺叶膨胀、叶间裂推移，脓肿和空洞更常见，Okada等H o对急性克雷白杆菌肺炎的影像表现研究显示，主要包括磨玻璃密度阴影(100．0％)、实变(91．4％)和小叶网织阴影(85．9％)，病变常发生于双肺(72．2％)的肺野外周(96．0％)，53．0％患者合并胸腔积液。患有心脏病、糖尿病和恶性肿瘤的克雷白杆菌肺炎患者常合并其他感染，CT表现为小叶中心结节、支气管壁增厚、空洞、支气管扩张。

军团菌性肺炎已公认为CAP的病原体，Viasus等51对1995年至2010年3934例免疫正常的CAP住院患者进行研究，其中214例(5．4％)为军团菌肺炎，最初表现为单侧、单发病灶的肺泡性肺炎，随着病变的进展，胸部x线片表现为多叶、多段分布的多形态阴影，主要包括实变，结节(小叶中心结节和腺泡结节)，间质纤维化(条索影、网状影、蜂窝影)以及胸腔积液，空洞少见。Yu等研究显示，军团菌肺炎最主要的CT征象为实变和磨玻璃密度阴影。特征性表现为影像征象变化较临床表现滞后，即给予足够的抗生素治疗后，临床症状改善较快，而肺内病变常迅速累及整个肺叶，病灶完全吸收较为缓慢。

2、支气管肺炎

典型影像表现为发生于末梢支气管的多灶性肺炎，表现为沿支气管分布的不均匀性阴影(图3)，随着感染的进展，病灶可逐渐融合，表现为均匀一致的阴影，大叶性实变偶见，支气管气像少见。

金黄色葡萄球菌是成人CAP的少见病原体(约占所有肺炎患者的3％)，却是HAP尤其是重症监护中心患者的常见病原体。急性期主要表现为肺叶实变，炎性分泌物阻塞气管可出现肺段性肺不张；15％～30％的患者可出现肺脓肿，30％一50％患者出现胸腔积液(约50％为脓胸)。急性感染患者治愈后，由于正常的肺组织结构破坏而表现为肺纤维化。

3、间质性肺炎

间质性肺炎常见于支原体、病毒、真菌、卡氏肺孢子虫病等感染。x线胸片上常表现为网状或网织结节阴影。Shiley等对成人病毒性肺炎的胸部CT影像研究显示，最常见的征象为小叶性实变、磨玻璃密度阴影或支气管壁增厚和树芽征。

支原体肺炎在影像表现上呈多变性，最常见的影像为斑片状实变，Miyashita等研究发现，80％的患者会出现支气管壁增厚，其他常见的CT征象为小叶中心结节和沿小叶中心或支气管血管束分布的多灶性磨玻璃密度阴影(图41），好发于肺下叶。

病毒性肺炎常见于儿童，以间质改变为主，早期表现为肺纹理增多、紊乱和模糊，可合并细菌感染。病毒性呼吸道感染也可见于成人患者，影像主要表现为多发的结节状阴影，在1—20 mm之间。其他常见征象为弥漫的磨玻璃密度阴影、局灶性实变和少量胸腔积液。CT主要表现为实变和小叶中心的磨玻璃密度结节(图5，6)。

图1，2 女，发热、咳嗽。大叶性肺炎。图l为胸部x线片，示有肺中上野透亮度减低，可见大片状实变；图2为轴面CT图像，示右肺上叶后段实变．密度欠均匀，以斜裂为界

图3 支气管肺炎。后前位x线胸片，示左肺及右下肺见沿肺纹理分布的多发小结节、斑片影和索条影

图4 支原体肺炎。高分辨率CT示右肺中叶和双肺下叶不均质的磨玻璃密度阴影，小叶间隔增

图5，6 人类疱疹病毒性肺炎。女，10岁。冈5为x线平片(前后位)，显示双肺多发结节、斑片实变，以右上肺为著。网6为CT，显示双肺多发的小叶中心结节

Jartti等研究了159例H1N1感染的患者，肺部浸润性病变可以在成人(62％)和儿童(64％)出现，双侧病变成人占67％，儿童占64％，大部分成人发生在肺外周，而儿童多为弥漫性病变。主要的影像表现为实变(93％)和磨玻璃密度阴影(成人77％，儿童57％)。Gao等研究了111例H7N9患者，27．0％患者死亡，97．3％的患者出现肺炎征象，71．2％的患者出现急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，最常见的影像征象为双肺(54．1％)磨玻璃密度阴影(55．9％)和实变(89．2％)。

1、肺球性肺炎

最常见的致病菌为肺炎链球菌，常发生在年龄较小的儿童中，若发生在成人，常被误诊为肺癌。好发于下叶后段和右肺上叶，高密度的小结节到大的、边界不清的球形实变，边缘可光滑、分叶或不规则、毛刺，常可见到支气管气像，支气管气像的存在并不能鉴别球形肺炎和恶性肿瘤。在某些情况下，当x线胸片出现明确异常时，患者的肺炎症状如咳嗽或发热可能已经减轻或完全消失，因此无肺炎症状时并不能除外球形肺炎的诊断。因此，若临床表现与肺炎不一致、适当抗生素治疗后球形阴影未吸收、x线片上显示非肺部影像征象时建议进行CT检查。

2、吸入性肺炎

误吸占CAP病因的5％一15％。误吸并不一定会导致感染。若无感染，误吸胃内容物时会出现2个影像表现和临床表现：(1)误吸部分消化的食物时会出现小斑片状、非均质性实变，可在24～48 h内消失，通常不会发生急性肺损伤；(2)吸入大量反流性胃内容物，可导致急性肺损伤。患者出现发热、白细胞增多、呼吸急促、低氧血症，胸部x线片表现为双肺弥漫、对称分布的斑片实变，可迅速消失。误吸导致感染时称为吸入性肺炎，特征性征象为双肺、多中心分布的斑片实变，常累及肺周边或基底部，上叶后段和下叶上部是吸入性肺炎最常累及的部位。从实变的分布上可以提示吸入性肺炎的诊断，但也可能发生非典型影像表现，如病变呈局限性分布。因此，对具有误吸危险因素的患者，不能除外吸入性肺炎的诊断。

3、脓毒性肺栓塞

脓毒性肺栓塞一般出现在亚急性细菌性心内膜炎患者，其次为静脉注射吸毒者。脓毒性肺栓塞病理证实的很少，明确的诊断标准尚未确立，由于患者常出现咳嗽、咯血，缺乏特异性，因此识别影像学征象是诊断的重要组成部分。若双肺出现多发结节伴有空洞时常提示该诊断。常见CT表现为双肺多发结节或实变，一般位于肺的外周，常伴空洞形成。“供养血管”征（1支血管通向肺病变的周边)认为是脓毒性肺栓塞的特征性征象。

大多数细菌性肺炎表现为肺泡性肺炎和支气管肺炎，以气腔实变为主要征象，单一的磨玻璃密度阴影少见；金黄色葡萄球菌肺炎和非典型(肺炎支原体、衣原体、军团菌属和病毒感染)肺炎多表现为支气管肺炎或间质性肺炎。非细菌性肺炎基本影像表现为间质性肺炎，局限和弥漫性的磨玻璃密度阴影多见，小叶中心结节是非细菌性肺炎的特异性表现。因此，肺叶性实变、空洞和胸腔积液提示为细菌性肺炎，而弥漫的间质性肺炎常与军团杆菌肺炎或病毒性肺炎有关。肺炎的影像变化缓慢，常滞后于临床征象(军团菌和肺炎球菌菌血症)，非典型肺炎的吸收速度明显快于大叶性细菌性肺炎。

对有肺部感染症状和体征的患者，胸部x线片是首选的检查方法，能够明确肺内新发渗出性病变、肺炎的严重程度和肺炎并发症，但预测病原学的价值不大。英国胸科协会。181在2009年肺炎指导方针上指出，对于疑似CAP患者，若满足下述标准之一者需进行x线胸片检查：(1)对诊断有疑问者；(2)治疗结果不满意；(3)患者存在其他潜在的疾病危险如肺癌。最新的指南建议，对于症状、体征持续存在的患者和恶性肿瘤的高危人群(尤其是吸烟者和年龄超过50岁的人群)需要在6周后复查x线胸片。老年患者和多肺叶受累的患者肺内病变吸收缓慢，因此这些患者可以在12～14周后复查胸部x线片。若肺炎治疗后无吸收，需考虑是否存在并发症、非典型或不常见病原体感染和(或)解剖结构的异常，需要进行CT检查。

国外研究显示，观察者在胸部x线片上对肺炎诊断的一致性较差，只有经验丰富的观察者之间才能获得良好的一致性诊断，床旁x线胸片诊断肺炎的敏感度为65％，特异度为93％，阳性和阴性预测值分别为83％和65％。因此x线胸片作为肺炎诊断金标准的准确性有一定限度。CT扫描并不是CAP常规的检查手段，但因CT具有良好的密度分辨率，对缺少解剖结构遮挡的肺实质具有良好的可视性，是评估肺炎的最敏感方法，并能显示胸部x线片上的阴性病变，同时在确定肺炎病原学上略优于胸部X线片。

CT可以指导急诊肺炎治疗，并在排除肺炎的诊断上很有价值。肺炎的影像表现形式取决于不同病原体所导致的不同病理生理学改变。因此，肺炎的诊断需要结合临床症状、体征、影像表现和恰当的微生物学检查。医师应提高对肺炎影像征象的认识，同时意识到影像检查方法的诊断限度，选择适当的影像检查方法，提高肺炎早期诊断和鉴别诊断的能力，为临床医师提供治疗依据，提高患者的治疗效果。

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