终于有了官方专家建议，青年急性心肌梗死的“五要”与“五不要”

严道医声网 · 公众号 · · 2025-03-01 18:22

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流行病学数据显示，急性心肌梗死（AMI）再也不是中老年人的专利，近年来AMI发病年龄日益年轻化，其发病率和住院率呈逐渐增加趋势。青年AMI已成为全球年轻人死亡的主要原因，具有高复发率和高死亡率特征，严重影响公共健康。

近期，中华医学会心血管病学分会(CSC)第11届心血管急重症学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头制定了 《青年急性心肌梗死诊断和治疗专家建议》 ，专家组长为武汉大学人民医院 江洪教授 ，执笔专家为武汉大学人民医院 陈静教授 。该建议结合国内外研究现状和我国国情需求，对当前青年急性心肌梗死临床存在的问题进行了阐述和推荐。严道医声网根据该份专家建议，结合青年AMI的流行病学、危险因素、病因分类及诊疗策略，总结出以下 “五要” 与 “五不要” ，供各位同道学习参考。

青年急性心肌梗死的“五要”

1.要重视青年AMI的危险因素筛查与分层管理

传统危险因素： 青年AMI患者中，男性占比高达80%， 高血压、吸烟、肥胖、高脂血症、早发冠状动脉疾病家族史 是主要危险因素。其中，吸烟与青年AMI的发病率呈剂量效应关系，每日吸烟超过25支者发病风险是从不吸烟人群的8倍。此外，约85.2%的45岁以下AMI患者至少合并1种传统危险因素。 药物成瘾 （如可卡因、大麻）也是引发青年AMI不容忽视的问题。

非传统危险因素： 包括 获得性免疫缺陷综合征、系统性红斑狼疮和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 等。非传统风险因素通过增加全身炎症反应和交感神经活性、促进氧化应激和内皮功能障碍，导致早期动脉粥样硬化形成，进而介导AMI发生。特别是自身免疫性疾病常伴随全身持续性慢性炎症反应，并诱发高脂血症或高糖血症，是加速动脉粥样硬化早期形成和青年AMI的常见原因。

遗传因素： 与青年AMI相关的单基因疾病包括 家族性高胆固醇血症、抗磷脂综合征、遗传性易栓症和其他罕见综合征 。家族性高胆固醇血症可使AMI首次发病年龄提前15年，脂蛋白（a）水平>50mg/dl的青年人群AMI风险增加3倍。其他重要基因突变包括LeidenⅤ因子、纤溶酶原激活物抑制剂1和糖蛋白Ⅵ。

2.要早期识别不同病因并进行针对性诊疗

青年AMI病因分为三类，需根据病因制定个体化方案：

动脉粥样硬化性AMI： 据统计50岁以下青年AMI患者不稳定斑块主要包括斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节，男性患者斑块破裂和侵蚀比例分别为57%和35%，女性患者分别为35%和57%，钙化结节在男性和女性患者中均仅有3%。组织学研究显示青年AMI患者更易出现偏心性动脉粥样硬化斑块，80%的青年AMI患者可观察到淋巴细胞浸润等炎症反应。

原则上时间窗内的ST段抬高型心肌梗死患者应立即接受急诊再灌注治疗，根据首次医疗接触时间至导丝通过梗死相关血管时间是否大于120min，选择急诊PCI或溶栓治疗，特殊情况下当梗死相关血管解剖不适合急诊PCI时也可以考虑急诊CABG；非ST段抬高型心肌梗死患者根据危险分层诊断后决定有创治疗时机。单支或双支血管病变通常首选PCI，对于复杂左主干病变或多支血管病变，考虑到CABG与PCI相比会减少主要不良心血管事件发生，此种情况下倾向选择CABG。决定进行CABG或PCI的因素包括解剖病变、预期寿命和外科手术并发症等问题。

非动脉粥样硬化性AMI： 包括 冠状动脉痉挛、自发性冠状动脉夹层（SCAD）、冠状动脉血管炎、成瘾性药物 致AMI等。例如：

冠状动脉痉挛：该综合征表现为各种原因所致的心外膜冠状动脉痉挛，引起血管不完全性或完全性闭塞，从而导致一过性心肌缺血，并伴有心绞痛或等同症状以及心电图的改变，持续和难治性冠状动脉痉挛最终导致心肌坏死。诊断依赖症状、心电图ST段动态变化及冠脉造影无阻塞证据，治疗以钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物为主，戒烟是关键。
SCAD：SCAD导致AMI最主要的机制为冠状动脉壁内滋养血管破裂出血形成壁内血肿，或内膜撕裂后形成大的夹层压迫冠状动脉，影响真腔前向血流引发心肌缺血。好发于年轻女性，SCAD治疗方案多样化，大多数患者采用保守药物治疗，考虑到5%~10%的保守治疗患者因急性期夹层扩大可能出现复发性心肌梗死，建议将长期住院监测作为SCAD管理保守策略的一部分。对于接受药物治疗的患者，主要目标是缓解症状、预防并发症和SCAD复发。对于SCAD持续性缺血、左主干或前降支近端夹层、难治性心律失常或血流动力学不稳定者，应考虑紧急血运重建。选择CABG还是PCI手术，需个体化评估，主要取决于心脏手术是否可立即启动、冠状动脉夹层程度以及血流动力学稳定性。根据血管造影的结果，SCAD主要分为3大类型：

冠状动脉血管炎：通常与潜在自身免疫性疾病密切相关。促炎细胞因子的过度产生是血管炎发生发展的重要病理生理机制，因此评估是否存在外周血管炎、异常皮疹或其他提示自身免疫性疾病的结果非常重要。冠状动脉血管炎可见于各种疾病，如川崎病、大动脉炎、结节性多动脉炎和巨细胞动脉炎。治疗主要是针对原发性自身免疫性疾病，减轻心脏受累的程度。
成瘾性药物：成瘾性药物的病史采集是青年AMI危险因素评估中必要的组成部分。最常见的成瘾性药物包括可卡因和苯丙胺类兴奋剂，如安非他命、3，4-亚甲二氧基甲基苯丙胺（摇头丸）等。紧急血运重建推荐直接PCI或溶栓治疗，疑似冠状动脉痉挛者可使用钙通道阻滞剂，冠状动脉血栓形成者可考虑溶栓药物或抗凝药物。

血栓栓塞性AMI： 应明确青年血栓栓塞性AMI患者冠状动脉栓塞的途径和潜在性病因，根据血栓位置和负荷，可选择性使用血栓抽吸。基础病因的治疗和长期抗凝治疗，对于预防血栓反复发生是必要的。

高凝状态致AMI：凝血级联功能异常易诱发血栓形成，目前已知与青年AMI关系密切的高凝性疾病包括抗磷脂综合征、肾病综合征、易栓症。
冠状动脉栓塞致AMI：外周血栓、瓣膜组织、心房颤动、肿瘤或感染性物质堵塞冠状动脉后可导致AMI发生。常见病因包括感染性心内膜炎、心肌病、心房纤颤和人工瓣膜血栓，其中感染性心内膜炎是最常见的病因。冠状动脉栓塞根据机制途径分为直接栓塞、反常栓塞和医源性栓塞。

3.要强化影像学与功能学检查在诊断中的应用

冠状动脉造影： 青年AMI患者常表现为单支病变（82%为偏心性斑块），而中老年多为多支病变。

腔内影像学： 推荐使用光学相干断层扫描（OCT）或血管内超声（IVUS）评估斑块性质（如纤维帽厚度、脂质核心），指导介入治疗策略。

激发试验： 对于疑似冠状动脉痉挛但未捕捉到心电图变化的患者，在有足够安全预防措施的情况下，可谨慎应用麦角新碱或乙酰胆碱激发试验（需满足狭窄>90%、症状及心电图改变三要素）。

4.要遵循指南推荐的治疗原则与药物选择

再灌注治疗： ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者需在时间窗内行急诊PCI或溶栓；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）根据危险分层决定有创治疗时机。

药物治疗：

动脉粥样硬化性AMI：双联抗血小板治疗（DAPT）至少1年，强化他汀治疗。
SCAD：双联抗血小板治疗4周后，拜阿司匹林单抗治疗12个月，避免长期双联抗血小板（可能增加不良结局）。
冠状动脉痉挛：钙通道阻滞剂联合硝酸酯类药物预防复发。

介入技术选择： 介入无植入技术证据尚不充分，但不排除要加强对青年AMI患者介入无植入理念的重视。

5.要重视长期管理与危险因素控制

生活方式干预： 强制戒烟（可降低全因死亡率50%以上）、控制体重（80%青年AMI患者超重）、限制酒精及成瘾药物。

血脂管理： 青年动脉粥样硬化性AMI患者需将非高密度脂蛋白胆固醇作为风险指标，目标值需低于指南推荐水平。

遗传筛查与家族干预： 对家族性高胆固醇血症、早发冠心病家族史者，筛查脂蛋白（a）及凝血基因突变，并对家族成员进行一级预防。

青年急性心肌梗死的“五不要”

1.不要忽视非动脉粥样硬化性病因的鉴别诊断

青年AMI中约10%为非动脉粥样硬化性病因（如SCAD、血管炎、药物滥用），误诊可能导致治疗延误。例如：

SCAD患者若误诊为动脉粥样硬化性AMI，可能因不当PCI操作导致夹层扩展。
腔内影像学（光学相干断层扫描技术或血管内超声）有利于诊断夹层血肿，但导丝进入假腔以及对比剂的使用会促进夹层扩展、加重夹层形成，需谨慎考虑。
药物滥用（如可卡因）诱发AMI时，选择性β1受体拮抗剂可能增强药物引起的α肾上腺素能激动作用，需慎用。

2.不要过度依赖单一检查手段

冠状动脉造影可能漏诊SCAD（Ⅱ型表现为弥漫性狭窄易误诊为动脉粥样硬化），需结合腔内影像学明确诊断。
心电图未捕捉到ST段抬高的冠状动脉痉挛患者，不可仅凭造影无阻塞排除诊断。

3.不要盲目延长双联抗血小板治疗（DAPT）时程

SCAD患者接受DAPT可能增加出血风险及不良结局，与单抗血小板相比，采用双联抗血小板治疗的SCAD患者1年内不良心血管结局发生率更高。共识推荐双联抗血小板治疗4周后，拜阿司匹林单抗治疗12个月。
遗传性易栓症或抗磷脂综合征患者需个体化评估抗凝与抗血小板治疗的平衡，避免过度抗栓导致出血。

4.不要忽略心理与社会因素干预

青年AMI患者常合并情绪压力、药物成瘾或低社会经济地位，需加强心理疏导、社会支持及康复计划。
应避免在SCAD患者中使用激素替代疗法或拟交感药物（可能诱发夹层复发）。

5.不要忽视长期随访与复发监测

冠状动脉痉挛患者即使规范治疗，仍有4%~19%的复发率，需接受适当的药物治疗并严格控制危险因素。
SCAD患者保守治疗期间，考虑到5%~10%的保守治疗患者因急性期夹层扩大可能出现复发性心肌梗死，建议将长期住院监测作为SCAD管理保守策略的一部分。
遗传性易栓症患者需终身管理凝血功能，定期筛查血栓事件。

青年AMI具有病因复杂、危险因素多样、易漏诊误诊等特点。通过“五要”与“五不要”的规范，可提高早期诊断率、优化治疗策略并改善长期预后。临床实践中需结合患者年龄、性别、危险因素及病因类型，制定个体化管理方案，同时重视生活方式干预与长期随访。

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