房颤患者溶栓，警惕远隔部位出血

女性，73 岁，「言语不清伴左侧肢体活动不灵活 1 小时」为主诉入院。

患者于 2017 年 3 月 19 日 18:50 无明显诱因出现言语不清，同时伴左侧肢体活动不灵活，表现为吐字不清，家人不能完全理解，左侧肢体完全不能活动。

患者上述症状持续存在。19:50 于急诊就诊查，头 CT: 腔隙性脑梗塞、脑白质疏松、脑萎缩，于 21:13 开始给予患者 rt-PA 静脉溶栓治疗，按 0.6 mg/kg 给予患者溶栓治疗。

患者溶栓过程中舌面有少量出血，但很快出血停止，未影响溶栓继续治疗。患者于溶栓过程中 21:42 分心率 122 次/分，予西地兰注射液 0.2 静推。

患者于 22:25 左右静脉溶栓结束，22:45 左右患者进入病房。DNT：83 分钟。 患者既往心房纤颤病史、高血压病史。

溶栓前后患者查体比较

初步诊断：

1.右侧脑栓塞  2.高血压病 3 级（极高危）3.心律失常 心房纤颤

患者溶栓后第二天（2017 年 03 月 20 日）07 时 10 分自诉头痛，同时伴呕吐，查体见下表。

复查头 CT 提示左额叶及左侧小脑出血（图 1～2）。

图 1～2 3 月 20 号复查头 CT：左额叶及左侧小脑见条片状高密度影，周围见低密度水肿带。右侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心可见点片状低密度影。双侧脑室周边脑白质密度减低。脑室系统略扩张，脑沟裂稍增宽，中线未见明显移位

立即给于患者输注滤白冷沉淀、甘油果糖氯化钠注射液止血、降颅压治疗。溶栓后第三天，患者神经功能缺损程度基本恢复到出血前水平（NIHSS评分 10 分，mRS评分 4 分，ADL 30 分，GCS 15 分）。

住院第 24 天，患者出血基本吸收，完善头 SWI 检查现实双侧小脑半球、双侧额、颞、枕、顶叶多发微出血灶（图 3～6）。

图 3～6 颅脑 SWI 功能成像：左侧小脑见条片状低信号影，双侧小脑半球、双侧额、颞、枕、顶叶见多发点状低信号沉积。双侧颞枕顶叶见条状低信号沉积

出院前查体：言语清。左侧鼻唇沟略浅，示齿口角略右偏。左侧肢体肌力 5 级，左侧病理征阳性。NIHSS 评分 1 分。

脑出血是脑梗塞后静脉溶栓的严重并发症。

根据欧洲急性卒中协作研究（ECASS）的分类标准，基于 CT 表现，将梗塞后出血转化分为：

出血性脑梗塞（Hemorrhagic Infarction，HI）

• HI-1 型：沿梗死边缘的小点状出血的

  
  

• HI-2 型：梗死区内片状出血，无占位效应

脑实质出血（Parenchymal Hematoma，PH）

• PH-1 型：有血肿形成，占位效应轻，小于梗死面积的 30%

  
  

• PH-2 型：血肿超过梗死面积的 30%，有明显占位效应以及远离梗死区的出血 ¹

• rPH 型：在远离原发梗塞灶以外的孤立性或多灶性脑出血 ²

2014 年 Mazya 等研究表明静脉溶栓后 rPH 与 PH 的病因、发生机制和危险因素有所不同 ³ 。

2016 年 Luis 等更加深入讨论了 rPH 的危险因素 ⁴ 。

该文章认为：