房颤抗凝用药与出血应急：6 表全攻略｜中国房颤日

心血管时间 · 公众号 · · 2024-06-06 19:35

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每年的 6 月 6 日为「中国房颤日」，旨在提高人们对房颤的认识，今年的主题为「关注房颤，预防卒中」。心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，也是卒中的独立危险因素。有数据显示，未接受抗凝治疗的房颤患者卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）及体循环栓塞的发生率是无房颤人群的 3~5 倍，房颤所致卒中病情较非房颤相关性卒中往往更严重，致残、致死率和复发率均更高。因此，应重视房颤患者的卒中预防，选择合理的抗凝治疗策略。

一

房颤患者卒中及出血风险评估

根据《心房颤动诊断和治疗中国指南》 ^[1] ，CHA ₂ DS ₂ -VASc-60 评分 ≥ 2 分的男性或 ≥ 3 分的女性患者应使用口服抗凝药（OAC）（I，B），CHA ₂ DS ₂ -VASc-60 评分为 1 分的男性或 2 分的女性患者，在结合临床净获益和患者的意愿后应考虑使用 OAC（IIa，B），CHA ₂ DS ₂ -VASc-60 评分为 0 分的男性或 1 分的女性患者不应以预防卒中为目的使用 OAC（III，C）。

表 1： CHA ₂ DS ₂ -VASc-60 评分

抗凝治疗起始和抗凝过程中应定期评估出血风险，以便及时发现并干预可纠正的出血危险因素（包括高血压、联合使用抗血小板药物/非甾体抗炎药、过量饮酒、OAC 依从性差、肝素桥接治疗、TTR ≤ 70%[INR 目标值 2.0~3.0]、OAC 种类和剂量选用不合理等）；需要注意的是，在无抗凝绝对禁忌证的情况下，高出血风险（HAS-BLED 评分 ≥ 3 分）不能作为启用 OAC 预防卒中的禁忌证。

表 2：HAS-BLED 评分

二

房颤患者卒中预防策略选择

1、口服抗凝药物

口服抗凝药（OAC）包括华法林和新型口服抗凝药（NOAC），绝对禁忌症包括：

严重活动性出血；

与出血相关的合并疾病如严重血小板减少（血小板数量 < 50 × 1 0 ⁹ /L）、血友病等；

近期发生的高危出血，如颅内出血等。

► （1）华法林 ^[1-3]

华法林可降低房颤患者的卒中风险，《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）》 ^[2] 优先推荐用于中、重度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的房颤患者，亦可用于其他有抗凝适应证的房颤患者（I，A）。

起始剂量： 2. 0 ~3. 0 mg /d，2 ~ 4d 起效，多数 5 ~ 7 d 达治疗高峰。

INR监测： 用药前须测定基础 INR，用药后每天检测 1 次 INR，INR 稳定（连续 3 次均在监测窗内）后应至少每个月检测 1 次 INR，保持 INR 稳定在 2.0~3.0、TTR ≥ 70%。

注意： 对华法林反应敏感者可酌情减少起始剂量并加强监测；治疗稳定后如连续两次 INR 位于目标范围之外应调整剂量并加强监测。

► （2）NOAC

目前国际上已上市的 NOAC 包括直接抑制凝血酶的达比加群，以及抑制 Xa 因子的利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。

表 3：NOAC 剂量推荐 ^[1]

（3）房颤抗凝流程

表 4：房颤抗凝流程 ^[2]

2、抗血小板药物

目前我国指南不推荐单一抗血小板治疗用于房颤患者血栓栓塞的预防（III，A） ^[1,2] 。

三

房颤抗凝合并出血的处理

1、出血程度评估 ^[1,2]

评估内容应包括出血部位、发生时间、严重程度、最后一次服用抗凝药物的时间以及影响出血的其他因素（如慢性肾功能不全、嗜酒、合并用药等），一般分为轻度出血、中度出血和重度或致命性出血：

重度或致命性出血：出血影响血流动力学稳定，或颅内、椎管内、心包、腹膜后、关节腔内出血或骨筋膜室综合征等重要部位出血；

中度出血：无血流动力学障碍但需要输血治疗；

房颤抗凝用药与出血应急：6 表全攻略｜中国房颤日

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