▼▼▼

主诉：间断胸痛3年，加重半月。

现病史：3年前于外院行右冠脉支架植入术。

危险因素：高血压、糖尿病、慢性肾衰透析5年。

心电图：窦性心律；I、avL、V4-V6导联 ST段轻度压低。

LVEF60%；左室壁运动不协调，前壁运动幅度减低；左室收缩功能正常，左室舒张功能减低。

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型心绞痛

冠脉支架植入术后

心功能II级（NYHA分级）

2、高血压病3级 很高危

3、慢性肾功能不全

4、2型糖尿病

▼▼▼

RCA支架通畅，PDA闭塞。LM末端严重钙化，LAD弥漫性钙化伴狭窄。

1、严重钙化病变

2、肾功能不全

考虑患者为高阻力病变，经股动脉置入7F EBU3.5指引导管至左冠，造影提示LAD末端充盈缺损严重，拟先行球囊扩张进行腔内影像学检查。送Runthrough指引导丝至LCX，Sion导丝至D1，选择2.5*15mm Ryujin球囊分别于LM末段及LAD近段以6-12atm扩张，但效果不佳。

行IVUS检查进一步了解腔内病变情况，提示LAD开口环形钙化，LM末段明显钙化结节。

进一步选择2.5*15mm NC球囊于LM末段及LAD近段以12-18atm扩张，可见明显“腰征”。改用2.75*13mm 棘突球囊14atm扩张，仍效果不佳。

IVUS评估及普通球囊扩张不理想的情况下，启动Shockwave IVL治疗严重钙化部位。根据血管直径（1：1）选择3.0*12mm的冲击波球囊，充分排气，先以4atm扩张球囊，冲击波球囊快速膨胀，扩张完全，释放10次脉冲后，增加至6atm持续原位扩张10s作为一个周期，于LAD由远端至近端进行三个周期震波治疗。

复查IVUS提示LAD开口处明显好转，钙化环断裂，管腔有效面积明显增加。LM末段钙化结节被修饰。IVL治疗达到了理想的预处理效果。

随后使用2.5*12mm Ryujin球囊16atm扩张LAD，将2.5*22mm Resolute Integrity支架9atm扩张并于LAD 释放，3.0*22mm Resolute Integrity支架14atm扩张，于LM-LAD 释放。

并选择2.5*15mm NC球囊14-20atm，3.5*12mm NC球囊12-22atm进行支架内后扩张。

复查IVUS提示支架充分膨胀，贴壁良好。造影提示血流通畅。

▼▼▼

孙小强医生 在总结中指出，多项循证医学证据证实了以CAD为代表的Shockwave IVL临床应用的安全性及有效性。在有效性方面，另有国外研究结果显示IVL后，无论有、无钙化结节病变，手术即刻MLA、MSA、平均支架面积及即刻管腔获得无统计学显著性差异。且2年随访，有无钙化结节的MACE发生率同样无统计学显著性差异。最后结合本病例，孙医生强调，对于钙化病变，早期腔内影像学检查非常重要。积极主动应用冠脉内碎石术可提高手术成功率。

现场评审团点评： 该病例是一个复杂严重的钙化病变，术者前期经普通球囊、棘突球囊扩张均效果不佳，此时需重点关注球囊压力的选择与调节。对于仍达不到扩张效果的病例，可进一步选择如IVL等其他治疗手段，有助于严重钙化病例的治疗。