病例 | JACC子刊：心脏团队协作内外科治疗左心室壁瘤漂浮血栓合并冠脉多支病变一例

仅供医学专业人士参考

左心室壁瘤（LVA）伴漂浮血栓和颈内动脉血栓性闭塞是心血管疾病中少见且复杂的临床情形，治疗难度大。此类患者不仅涉及心脏手术，还可能伴随严重的栓塞风险，增加了患者术后并发症的发生率。近期，JACC子刊Case Reports杂志发表了一例65岁患者的临床案例，展示了多支病变、左心室壁瘤、漂浮血栓及右侧颈内动脉血栓性闭塞的综合治疗方案，重点阐述了心脏团队的术前评估、手术策略以及围手术期管理的重要性。患者在经历复杂的冠脉旁路移植术和LVA切除术后恢复顺利，左室射血分数有所改善，且术后5个月随访未见栓塞事件或其他不良反应。本病例为处理此类复杂心血管病患者提供了宝贵的经验，一起来看看吧。

背景

左心室壁瘤（LVA）是急性心肌梗死（MI）后的威胁生命的并发症之一。室壁瘤内存在的漂浮血栓可导致系统性血栓栓塞并发症。

现病史

一名65岁患者因体力活动中出现呼吸急促、心悸和四肢水肿入院。

既往史

患者有心原性哮喘病史3周，11年前（2013年）曾发生心肌梗死，且有超过20年的高血压史（最大血压200/120mmHg，平均血压135/80mmHg）。

合并症包括2型糖尿病、I级肥胖（体重指数32.7kg/m²）、代谢综合征（腰围124cm）和痛风。

体格检查

入院时右臂血压160/90mmHg，左臂血压150/90mmHg，心率（HR）80次/分，血氧饱和度（SaO₂）96%。

• 心脏听诊：心音规律，主动脉硬化，二尖瓣中度反流，左心收缩期杂音加重，三尖瓣中度反流，肺动脉瓣区第二心音亢进。

• 肺部听诊：左下肺野呼吸音减弱。

• 肝肿大+2cm，四肢水肿。

辅助检查

• 入院时心电图（ECG）：窦性心律，心率91次/分，PQ间期0.16秒。慢性冠脉功能不全：左室（LV）前间隔-心尖梗死后瘢痕。心电图显示左心室前间隔-心尖室壁瘤迹象（图1）。

图1：患者入院心电图检查

• 超声检查：因广泛的心肌梗死后瘢痕和LVA，左心室的整体收缩力严重减弱，左心室射血分数为22%，舒张末期容积（EDV）275mL，收缩末期容积220mL，搏出量55mL，LVA腔内漂浮血栓5.5×2.35cm，二尖瓣中度反流，三尖瓣中度反流，肺动脉高压（肺动脉收缩压50mmHg）（图2左）。

图2：超声心动图及颈内动脉超声

• 对颈内动脉的超声筛查显示右侧颈内动脉（RICA）血栓性闭塞（图2右），这一诊断通过CT扫描得到确认。

• 冠状动脉造影显示多支病变，左前降支（LAD）闭塞，对角支、中间支和一条钝缘支（OM）部分闭塞。

尽管右侧颈内动脉闭塞，患者未出现神经功能缺损，并接受了神经科和神经外科的会诊。没有绝对禁忌证进行心脏手术。EuroSCORE II风险为14.88%。

鉴别诊断

考虑到急性心肌梗死病史、心电图上左心室前间隔-心尖梗死后瘢痕、因广泛的心肌梗死后瘢痕导致的左心室收缩力显著下降、超声检查显示LVA和冠状动脉造影中显示左前降支闭塞的多支病变，主管医师对血栓性LVA的缺血起源无异议。右侧颈内动脉闭塞是左心室血栓（LVT）的栓塞性并发症，在超声检查中已描述其具有血栓脱落风险。

治疗

经过心脏团队讨论后，进行了一次紧急手术：冠脉旁路移植术（CABG）联合LVA切除和血栓清除术。左心室通过8厘米的切口打开，发现并移除左心室腔内的血栓（图3），并进行左心室整形手术，采用双排缝合。

图3：手术过程

所有冠状动脉均钙化。进行了CABG（使用静脉移植），包括一条OM（直径2.1mm）、LAD（直径2.4mm）和一条中间支（直径1.9mm）。血流测量显示：OM的血流量为64.2mL/min，阻力为1.89；LAD的血流量为27.1mL/min，阻力为2.44；中间支的血流量为192mL/min，阻力为0.68。

手术持续时间为6小时，主动脉夹闭时间为79分钟，灌注时间为152分钟，失血量为250mL。

术后结果

术后恢复顺利，收缩期血压维持在130mmHg。患者在术后第10天出院，且超声心动图结果良好（射血分数为25%，EDV为221mL），无任何不适或神经缺损（右侧颈内动脉部分有再通迹象）。

随访

术后5个月的随访中，患者体重减轻15kg，无任何不适。双臂血压为130/80mmHg，脉率87次/分，血氧饱和度98%。

• 心电图：窦性心律，心率87次/分，PQ间期0.16秒，左心室前间隔心尖部的慢性冠脉功能不全（图4）。

图4：术后5个月心电图

• 超声检查：左心室射血分数增加至42%，搏出量76mL，EDV下降至186mL，收缩末期容积110mL，肺动脉收缩压为42mmHg。二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流。右侧颈内动脉的血栓性闭塞仍然存在。

患者继续按照当前的推荐方案进行慢性心力衰竭的治疗。

讨论

LVT的发生率在ST段抬高型心肌梗死患者中可高达15%，在发生前壁心肌梗死的患者中可高达25%。LVT发生后的栓塞事件风险在6.1%至86%之间，且在心肌梗死后的前3个月最为显著。LVT栓塞事件在68岁以上患者中更为常见，且在左心室腔内突出、心室壁具有活动性、大面积血栓以及抗凝治疗后血栓复发的患者中更为频繁。然而，钙化和混合血栓的患者栓塞风险较低。

即使血栓既不活动也不突出，高至40%的栓塞事件仍会发生。Leow等人发现，从LVT诊断到发生脑血管事件的中位时间为20.5天。卒中类型分析显示，76.5%的患者为心原性栓塞，14.7%的患者为小血管病，8.8%的患者为大血管粥样硬化。

在接受抗凝治疗的LVT患者中，急性缺血性卒中发生率为11.8%，而未接受抗凝治疗的患者为44.1%。

使用维生素K拮抗剂治疗LVT至少需要3到6个月，并且需要进行个体化出血风险计算。目前尚无随机对照试验证明直接口服抗凝药（DOACs）对LVT的疗效，但一些小规模的随机和观察性研究以及病例报告发现，DOACs在安全性和疗效方面与维生素K拮抗剂相当。

同时，Robinson等人证明了使用DOAC治疗LVT，发生卒中和系统性血栓栓塞风险较高（HR：2.6-2.7）。抗凝治疗6个月后，LVT复发率可高达18.5%。

对于高栓塞风险并需接受其他开胸手术的患者，左心室血栓切除术是一种可行的选择，但根据Massussi等人的研究，单纯为LVT进行手术治疗的高死亡率超过了手术的潜在收益。美国心脏协会认为，缺乏足够的数据支持仅为治疗LVT而进行手术切除，因手术风险较高且缺乏支持性数据。

我们仅找到一项关于由于高栓塞风险而紧急手术治疗LVT的研究。通过冠状动脉旁路移植术联合梗死后LVA切除的经验（死亡率<1%），可以推荐对这类患者进行手术治疗。

结论

该临床病例展示了一例对患有LVA、漂浮血栓和右侧颈内动脉血栓性闭塞患者的成功治疗经验。治疗成功的关键在于心脏团队对围手术期管理的精心规划和血流动力学参数的稳定性。

要点回顾

临床意义：

• 对于左心室内有血栓性肿物的患者，术前超声筛查头臂动脉是必须的。

• 超声检查发现左心室内漂浮血栓的迹象，提示需要紧急心脏手术。

来源：Urgent Cardiac Surgery for Patient With Floating Thrombus in the Left Ventricle. JACC: CASE REPORTS. 2024. DOI: 10.1016/j.jaccas.2024.102851

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