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足底筋膜炎的诊断与治疗，看这篇就够了

骨科时间 · 公众号 · · 2024-11-12 19:19

正文

足底筋膜炎 是引起成人慢性足跟痛最常见的原因，终身发病率约 10%。骨科君结合临床经验系统给大家介绍一下足底筋膜炎的诊断和治疗。

病因及损伤机制

足底筋膜是支撑足弓的重要结缔组织，包括较厚的中央束与较薄的内、外侧束，它们起源于跟骨内侧结节，走行于屈肌腱的两侧并止于近节趾骨基底部骨膜。

足底筋膜

足底筋膜炎是一种生物力学过度使用的状态，是持续性微小撕裂和慢性损伤累计引起的退行性病变，并非一个炎症过程，组织学分析显示筋膜黏液样变性和胶原坏死，同时伴血管成纤维细胞增生与基质钙化，所以更多学者认为「足底筋膜病」可能更准确。

由于足底筋膜相对缺乏弹性，尸体研究发现最大限度可延长 4%，对其施加 90 kg 应力即可造成边缘部位微损伤。在步态周期中的推进期，伴随跖趾关节背伸，高能张力通过「卷扬机」效应集中于足底筋膜起点。

所以任何施加在足底筋膜上的机械负荷都被认为是足底筋膜炎的危险因素，包括长期站立、肥胖、过度足内翻或扁平足、踝背伸受限、腓肠肌挛缩以及不合适的跑步姿势等。

高体重指数（BMI > 27 kg/m ² ）与踝关节背伸减少（踝关节正立位背伸 < 10°）是发生足底筋膜炎的最高风险因素。

症状及体征

典型症状为足跟部内侧疼痛，患者常自述晨起第一步疼痛，休息一段时间后重新行走的最初几步疼痛最明显，走起来会好一些，负重时间延长后加重。

行走时足部特征表现为轻度跖屈及内翻，最常见体征是跟骨结节内侧的局限性压痛，可伴轻微的肿胀及发红。

在足底筋膜炎的患者查体中，Windlass 试验具有 100% 的特异性和 32% 的敏感性，阳性结果为：稳定踝关节时，被动背屈跖趾关节引起足后跟疼痛。

图源：文献

这些疾病容易弄混

大多数情况下，临床症状及查体足以诊断足底筋膜炎，然而，对于疼痛大于 3 个月且治疗无效的患者，需鉴别是否存在其他诊断。

1、足跟垫萎缩

是一种特殊且复杂的脂肪组织，当收到压缩负荷时可发生形变，从而产生吸收震荡作用，退变和损伤会引起跟垫脂肪减少，纤维间隔破坏，在损伤因素持续反复作用下，造成足底的血管、神经和骨膜的慢性损伤和炎症。

疼痛多呈深部痛，无放射性，集中于跟骨结节中央承重部位。查体可见足跟负重区内侧压痛，跟垫萎缩变薄，局部可触及纤维索块状物。

2、跟骨骨刺

足底筋膜在跟骨附着部位形成的锥状骨质称为骨刺，多与跟腱和跖筋膜方向一致，是老年人骨与关节发生退行性变的生理特征性表现，但有跟骨骨刺的患者，并不一定造成足底筋膜炎。

当骨刺长期存在，且跟骨长期负重或负重过大，造成局部充血和无菌性炎症时，刺激病变部神经，则引发足跟部疼痛症状。

3、跟骨滑囊炎

足跟部有三个滑囊，皮肤与跟腱之间的称为跟腱后滑囊。跟腱与跟骨后上角之间称跟骨后滑囊。位于跟骨结节下方，称跟下滑囊。

滑囊炎与直接压迫、摩擦有关。站立行走、运动量大是造成跟下滑囊炎直接原因，而所穿鞋后帮过硬、过紧、活动量多是造成跟后滑囊炎的直接原因。

早期在足跟的后上方可见一个小的轻度变硬有压痛的红斑，随着炎症扩散，跟腱可出现一个疼痛的红色肿块，红肿热痛症状明显。

4、跟骨内高压

跟骨主要由海绵松质骨构成，髓腔静脉窦较大，且处于身体最低处，当骨内静脉回流受阻，很容易增多造成血液淤滞，最终引起跟骨内压增高。

查体跟骨压痛广泛，无固定压痛点。

5、跟骨应力性骨折

跟骨骨折中有一部分为应力性骨折，易发生在跟骨距下关节后下部，表现为活动增加和地面变硬时明显，休息时疼痛不缓解。

6、巴克斯特神经卡压综合征

外侧足底神经的第一分支 ，唯一一支位于拇展肌与趾短屈肌下，同时在方肌上的神经。在拇展肌的下方和内侧跟骨结节处容易受到卡压。

疼痛多位于跟骨前 4 ～ 5 cm，或在跟骨结节远端，疼痛多为炽热痛，沿外侧足底放射。

7、足跟纤维脂肪垫炎

本病为后跟痛，部位在跟下脂肪垫，性质为无菌性炎症。压痛点在足跟正中点靠后一些。

特点是坐一会突然站起时或睡醒觉后起床时着地疼痛明显，活动后会明显减轻，原因是炎症刺激的疼痛随着足跟与地面的挤压使血流增快，部分炎性物质被带走，疼痛缓解。休息时炎性物质再次积存，故再次着地疼痛。

8、跟腱末梢病（跟腱炎）

跟腱止点部可见外观增大，跟腱止点处深压痛，跟骨后上结节增生肥大。病人单足提踵困难或引发疼痛。

治疗

足底筋膜炎属于自限性疾病，故应对所有足底筋膜炎患者进行保守治疗。

1、牵伸训练

包括牵伸腓肠肌、跟腱及足底筋膜本身或其组合。

其中单纯跟腱牵伸训练作为足底筋膜炎首选治疗方法已有多年，疗效确切。

小腿肌肉拉伸，一天 3 次或 2 次，每次持续拉伸 3 分钟。

2、支具

足部矫形器有助于平衡足底内、外侧弓和横弓三点力学，稳定足部结构，降低足内翻概率，缓冲地面压力并减轻足底筋膜张力，从而缓解足底筋膜炎症状，常能使患者在短期内获益。

夜夹板可使踝关节在睡眠中保持中立或背屈位，防止跟腱-腓肠肌复合体挛缩，从而改善临床症状，尤其是晨起前几步的疼痛。

3、非甾体类抗炎药

使用 NSAIDs 治疗足底筋膜炎是一种流行的做法，但有学者提出，足底筋膜炎并不是真正的炎症过程，口服 NSAIDs 可短期缓解疼痛，但对慢性足底筋膜炎的疗效仍不明确且缺乏可靠证据。

4、皮质类固醇注射

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