疑难病例 | 两月内心梗两次，为何？治疗策略如何？

本期主持：申强主任（湖南怀化一医）

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病史检查

患者男，53岁，因“持续性胸痛12小时”入院，于2017年4月26日入我院。

心电图提示：急性下壁心肌梗塞。

与家属沟通后，予以行急诊PCI。

冠脉造影提示：左主干及前降支近端瘤样扩张，前降支近端瘤样扩张可见狭窄，前降支远端血流缓慢，TIMI 2级，回旋支细小，血流稍慢，右冠瘤样扩张，中段完全闭塞。

既往病史

既往“高血压”病史，长期服用“施慧达”控制血压，血压控制可，否认“糖尿病”病史。

手术过程

急诊PCI：予以runthough导丝穿过闭塞病变后，以抽吸导管，反复抽吸，血流恢复，远端仍可见大量血栓。患者胸痛症状缓解，与家属沟通后，家属选择结束急诊手术，择期复查造影，必要时行冠脉内支架植入术。

术后情况

术后病情稳定。血常规、大小便常规，肝肾功能，PT全套，D-二聚体 ，电解质，血脂、甲状腺功能、自身免疫抗体、梅毒、HIV等未见明显异常。无"川畸病"史。

患者5月5日复查冠脉造影，左冠无明显变化。右冠中段可见狭窄，血流好，TIMI 3级。与家属沟通后，要求药物保守治疗。

出院后自诉规律服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙、贝那普利、美托洛尔等药物，无明显胸痛、胸闷等不适。

病情陡转

患者6月18日再次出现胸痛，在当地医院治疗后转我科治疗。

心电图再次提示：急性下壁心肌梗死。

6月26日再次行冠脉造影。左冠无明显变化，仍明显瘤样扩张，右冠与上次相同部位，闭塞，大量血栓。再次予以抽吸等疏通血管。

仍有血栓，TlMI 2级，结束手术。术中予替罗非班25ml，下台后继续维持36h，同时改用替格瑞洛+阿司匹林抗栓。同予低分子肝素。拟一周后复查。

病例疑问

★★1：血管这个样子，考虑有什么其它问题? 

★★2：2个月两次心梗，考虑什么?应采取何种治疗策略？

★★3：一周后复查造影仍像5月5日那样中度狭窄，需要干预吗？支架?药物球囊？

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