盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）目前已被推荐用于心力衰竭的治疗，特别是近年来一些非甾体MRA（如非奈利酮等）在射血分数保留和轻度降低的患者中表现了良好的抗心力衰竭作用。然而，由于MRA药物的作用机制，其通过对醛固酮的抑制会升高血钾水平。高血钾对心力衰竭患者是有风险的，但低血钾也是一样有害。另一方面，MRA是否在那些引起血钾增高的患者中仍带来抗心力衰竭作用，也是需要研究的问题。因此，JAMA：Cardiology杂志发表了FINEART研究的最新分析结果，探讨了这一话题。
本研究为FINEARTS-HF多中心随机临床试验的事后分析，研究时间为2020年9月14日至2023年1月10日，中位随访时间为32个月（最终随访日期为2024年6月14日）。纳入的研究对象为心力衰竭患者，其左心室射血分数≥40%，纽约心脏协会（NYHA）功能分级为II至IV级，且脑钠肽水平升高。参与者被随机分配接受非奈利酮或安慰剂治疗。主要终点是心力衰竭恶化事件总数或心血管死亡的复合终点。
研究结果显示：共纳入6001名参与者，其中3003名随机分配至非奈利酮组，2998名随机分配至安慰剂组。在治疗1个月时，非奈利酮组血清钾水平较安慰剂组增加更多（中位数[IQR]差异为0.19 [0.17-0.21] mmol/L），3个月时差异进一步扩大（中位数[IQR]差异为0.23 [0.21-0.25] mmol/L），这种差异在随后的随访中持续存在。非奈利酮显著增加了血钾水平超过5.5 mmol/L的风险（风险比[HR] 2.16，95%置信区间1.83-2.56；P<0.001），同时降低了血钾水平低于3.5 mmol/L的风险（HR 0.46，95%置信区间0.38-0.56；P<0.001）。在两组中，低血钾水平（<3.5 mmol/L；HR 2.49，95%置信区间1.8-3.43）和高血钾水平（>5.5 mmol/L；HR 1.64，95%置信区间1.04-2.58）均与主要终点的后续风险增加相关。尽管如此，即使在血钾水平超过5.5 mmol/L的患者中，接受非奈利酮治疗的患者的主要终点风险总体上仍低于安慰剂组。
本研究通过对FINEART研究的进一步分析发现，非奈利酮与安慰剂相比增高了一倍的高血钾的发生，同样减少了一半的低血钾的发生。在慢性肾功能不全的患者中，MRA的升血钾作用更加明显。另一方面，即便在血钾增高的那一组患者中，在本研究严格的监测随访下，患者仍然表现出与安慰剂相比更显著的心血管获益。本研究从一个方面也反证了不良反应的两面性。在化学药物治疗时代我们的药物都是针对某种蛋白或者酶，具有一系列影响。那么，其中有治疗作用或者有好处的效果我们称之为“疗效”，而另一方面有作用但作用是我们不喜欢的，就被称之为“不良反应”。我们经常在临床上能够观察到，那些出现明显的不良反应的患者，可能其治疗效果也更加明显，因为这些都反应了药物在正确起效。然而，很多患者由于存在不良反应无法耐受对其有疗效的药品。未来，随着siRNA和基因技术的深入发展，更加精准的基因干预药物的出现，会更大程度上减少这一类问题，真正的带来只有疗效、基本没有不良反应的精准治疗药品。
https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2826717
张毅 MD, PhD, FACC, FESC，主任医师，副教授，博士生导师。担任上海市第十人民医院泛血管病中心/高血压中心主任，科研处副处长。
兼任中华医学会内科学分会青年副主任委员，中国心血管医生创新俱乐部CCI执行委员，中国CTO老伙计俱乐部成员，上海医学会高血压学组副组长，上海市优秀技术带头人,《每日毅讯》专栏作者，上海拳击协会理事。先后主持国家自然科学基金4项。在Lancet 2020（评论性文章）、Nature Aging 2024、Adv Sci 2020、Cardiovas Diabetol 2019、Eur J Intern Med 2024、Hypertension 2011/2021等杂志发表论文，H-index 23，ESI高被引论文1篇，主要工作被2023年欧洲高血压指南引用。2023年获中国医师协会《医师报》“推动行业力量·十大医学新锐”。2024年获上海市医学科技奖青年奖。申请21项国家发明专利，5项授权，1项已转化。
