【神经阻滞第一弹】超声引导下颈丛阻滞在甲状旁腺手术中的应用

鉴于术前精准定位技术的发展，使得甲状旁腺微创手术成为可能，术者术中通常可通过术前定位直接找到腺体进行切除而无需进行进一步探查。手术微创化的发展，加之甲旁亢患者可能存在累及心血管系统、消化系统、神经系统、肌肉骨骼系统等诸多并发症，显然区域阻滞成为甲旁亢患者麻醉的更优选择。

术中采用颈丛阻滞+右美托咪定（充分镇静）进行麻醉具有以下优点：

•    对呼吸、循环影响小

•    充分镇静减少患者应激及不适体验

•    术中随时唤醒

•    最大限度减少喉返神经麻痹

•    有利于患者术后快速康复

颈丛（cervical plexus）由第1～4颈神经的前支构成。颈神经自椎间孔发出走行于脊椎横突前结节与后结节之间，沿着颈长肌和头长肌侧方走行于胸锁乳突肌上部的深面，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方。颈丛的分支有浅支和深支。浅支由胸锁乳突肌后缘中点附近穿出，位置表浅，散开行向各方，其穿出部位，是颈部皮肤浸润麻醉的一个阻滞点。

颈袢（ansa cervicalis），又名舌下神经袢，由第1～3颈神经前支的分支构成(4、5的前支构成膈神经）。第1颈神经前支的部分纤维随舌下神经走行，在颈动脉三角内离开此神经，称为舌下神经降支，沿颈内动脉及颈总动脉浅面下行，又名颈袢上根。第2、3颈神经前支的纤维，经过颈丛联合，发出降支，称为颈袢下根，沿颈内静脉浅面下行。上、下两根在肩胛舌骨肌中间腱上缘，适平环状软骨弓处，在颈动脉鞘浅面合成颈袢。

颈袢支配四个舌骨下肌群（带状肌strap muscle）中的三个： 胸骨舌骨肌（sternohyoid muscle）、胸骨甲状肌（sternothyroid muscle）和肩胛舌骨肌（ omohyoid muscle）。

颈筋膜（cervical fascia）

1．颈筋膜浅层（封套筋膜）围绕整个颈部，包绕斜方肌和胸锁乳突肌，形成两肌的鞘；向后附着于项韧带及第7颈椎棘突，向前在正中线两侧彼此延续；向上附于颈上界的骨面；向下附于颈、胸交界处的骨面。颈筋膜浅层在下颌下三角和腮腺区分为两层，分别包绕下颌下腺和腮腺，形成两腺的筋膜鞘。此二鞘为茎突不颔动带所分隔。

2．气管前层又称气管前筋膜或内脏筋膜。紧贴在舌骨下肌群的后面，经甲状腺及其血管、气管颈部及颈动脉鞘的前方；两侧于胸锁乳突肌的深面与颈筋膜浅层相连；上方附于舌骨，下方续于纤维心包。此筋膜于甲状腺左、右侧叶的后外方分为前、后两层，包绕甲状腺，形成甲状腺鞘。在甲状腺与气管、食管上端邻接处，腺鞘后层增厚形成甲状腺悬韧带。

3．椎前层即颈筋膜深层，又名椎前筋膜。此层位于椎前肌及斜角肌前面，上起自颅底，下续前纵韧带及胸内筋膜。颈交感神经干、隔神经、臂丛及锁骨下动脉等行经其后方。该筋膜向下外方包绕腋血管及臂丛，形成腋鞘，又名颈腋管。

4．颈动脉鞘是颈筋膜在颈部大血管和迷走神经周围形成的筋膜鞘。上起自颅底，下续连纵隔。内有颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉及迷走神经等。

依据阻滞层次的不同，颈丛阻滞可分为3种

1. 封套筋膜浅层注射

2. 封套筋膜与椎前筋膜之间注射

3. 椎前筋膜深层注射

又分别称为浅层阻滞、中间层阻滞和深层阻滞，

3种不同阻滞层次可分别阻滞的神经可见下表。中间层阻滞，即封套筋膜与椎前筋膜层阻滞，又称颈神经通路阻滞

不同文献推荐的颈神经通路给药（阻滞）水平略有不同，有（如http://www.usra.ca）推荐在颈4水平进行阻滞；也有（如https://www.nysora.com）推荐在前、中斜角肌表面椎前筋膜浅层与胸锁乳突肌深层之间进行阻滞，鉴于中斜角肌上端附着点止于颈4横突后结节，前述位置实际通常应在颈4尾端。笔者在临床实践中发现，通常在颈5水平即可扫查到成细小蜂窝状的颈丛，至颈4水平颈丛成像更为明显。因此，在颈5至颈4水平阻滞颈丛均应是可行的。（注：当探头行横断面扫描时，在颈4横突水平胸锁乳突肌深层应是肩胛提肌而非中斜角肌）

目前某些参考书中的描述是错误的，为了避免对初学者产生误导，此处特予说明。依据上面文章中图像给药位点，针尖应在椎前筋膜浅层，而不是书中多处描述的“椎前筋膜下方”。

颈浅丛阻滞可用于锁骨上颈部表浅手术麻醉。而颈部较深手术，如甲状腺手术、颈动脉内膜剥脱术等，尚须行颈丛深层神经阻滞。但由于颈部尚有后四对颅神经支配，故单纯行颈神经丛阻滞效果不完善，可用辅助药物以减轻疼痛。

浅层（封套筋膜浅层）阻滞无法阻滞颈袢，术中可能会因肌肉（受电烧刺激）收缩导致患者不适。深层（椎前筋膜深层）阻滞可阻滞颈袢，但预达到完善阻滞C2、C3、C4（因颈横神经纤维来自这3支神经根）可能需要多点注射或较大药量，且不可避免的会阻滞膈神经，如药量加大还会阻滞臂丛神经，因此显然不是一个“高效”的做法。鉴于此，我们选择了尽管不完美但优于上述两个路径的阻滞方法，即中间层（封套筋膜与椎前筋膜之间层）阻滞。中间层阻滞可阻滞颈浅丛和颈袢；尽管存在阻滞迷走神经（位于颈动脉鞘内）的可能性，但临床中可通过控制药液扩散方向，最大限度降低迷走神经阻滞发生率。

颈动脉鞘位于颈神经通路内侧，将探头向内滑动即可看到颈动脉鞘。颈动脉鞘内可见颈动脉、颈内静脉，以及呈低回升的迷走神经。扫查颈动脉鞘及迷走神经的意义在于，当行颈神经通路阻滞过程中发现药液有向内扩散至颈动脉鞘的趋势时，可调整针尖方向，避免推注的药液向内扩散，最大限度降低迷走神经阻滞的发生。因为一旦迷走神经阻滞，患者会出现声音嘶哑，这不仅给患者带来不适，也给术者判断手术操作是否损伤了喉返神经（自迷走神经远端发出）带来了不便。