作为全球首位不可逆致盲眼病，青光眼性视神经病变为视光师所熟知，临床医生对其诊断和治疗也很熟悉。
多年来，标准的治疗方法变化不大：用眼表药物治疗患者，直到疾病严重到可以考虑进行切口手术。
然而，在过去的十年里，由于几种新药物的引入、对激光作用的认识加深以及低风险
微创
手术的迅速发展，这一
治疗方法
已被极大地颠覆。
虽然近年来青光眼的诊断进展有限，但对该疾病的治疗却发生了转变。特别是，治疗越来越早、越来越安全、也越来越多的采用手术干预。
本文将综述青光眼治疗的新方法，重点介绍新的药物和激光的使用。
青光眼是一种慢性进行性视神经病变，会导致不可逆的周边和/或中心视力丧失，最终可能导致失明。
全球大约有7600万人患有青光眼，这个数字在未来20年还会增加
。
1
青光眼的危险因素包括老龄、有青光眼家族史、非白种人、角膜较薄以及眼压升高
。
2
青光眼有许多亚型，这个话题超出了本文的范围。大多数亚型唯一可改变的风险因素是眼压升高，而几乎所有现有的治疗方法都是为了降低眼压。
众所周知，青光眼管理很难标准化，
治疗决策对每个患者来说都是高度个人化的。
必须考虑许多因素，包括治疗前眼压、青光眼损害的严重程度、进展速度和患者的预期寿命。
一般来说，对年轻患者、病情严重或进展速度快的
患者
、
未
控制的
低
眼压
患者
以及有额外风险因素的
患者
，建议采取更积极的治疗。
许多医生选择为每只眼睛设定目标眼压，
这个数字可以指导治疗，因为它被认为是有可能防止或减缓进一步视力丧失的可接受的最高眼压
。
3
目标眼压可以根据治疗前眼压降低的百分比或青光眼的阶段来确定
。
随着青光眼的医疗设备越来越多样化和强大，许多医生意识到，改善患者护理意味着更早、更安全但也更积极地治疗青光眼。选择性激光小梁成形术（Selective Laser Trabeculoplasty，SLT）证明了这一点。
SLT是一种
波长532nm的倍频Q-开关掺钕钇铝石榴石激光，可向色素小梁网（Trabecular Meshwork，TM）细胞输送非常短的能量脉冲。
治疗后TM没有发现结构性或凝固性损伤，手术无痛，平均可使眼压下降17%至30%。SLT适用于轻度至中度的开角型
青光
眼
、色素播散性
青光
眼
或假性剥脱性青光眼
。
4
自2001年引入SLT以来，美国的医生倾向于将SLT作为最大量
滴眼液治疗
失败后的辅助尝试，通常是在必须进行切口手术之前。
最近，随着2019年LiGHT研究（NCT03395535）的发表，这种情况发生了改变，研究者明确表明，SLT在疗效、安全性和成本方面都优于眼表药物，并强烈建议在开始任何滴眼液治疗之前先考虑使用SLT
。
5
随着这项具有里程碑意义的研究的结论在行业内引起反响，视光师和眼科医生开始调整他们的
治疗方法
。现在，对青光眼的诊断治疗经常会首先使用SLT，而不是眼表药物。
患者对SLT的满意度高于
滴眼液
，而且依从性不再是问题。SLT可以根据需要频繁地重复进行，重复的SLT往往会产生更好的效果
。
6
有趣的是，研究人员发现，目前根据需要进行的最大功率SLT方案可能不如每年进行的低功率SLT
。
7
基于这一发现，人们开展了一项大型临床试验，该试验的结果一旦公布，可能会再次改变这种疗法的使用
。
8
历史上，
眼表
药物一直被认为是青光眼患者的第一线治疗方法。现在有5大类降低眼压的滴眼液：前列腺素类似物、ρ-激酶抑制剂、β受体阻滞剂、α受体激动剂和碳酸酐酶抑制剂。
前列腺素类似物（Prostaglandin Analogues，PGAs）通过降低葡萄膜巩膜通道内的流出阻力来降低眼压。多年来，PGAs一直是一线滴眼液，尽管最近推出了几种更有效的药物，但由于其有效、每日只需给药一次、可负担和
低
不良反应风险，它们仍然是
一线药物。
PGAs的使用与小梁切除术数量减少有关
。
9
PGAs通常可使眼压降低25%至33%，但这种效果在基线眼压较高的患者中更为明显
。
10
PGAs可引起充血、多毛和眶周脂肪萎缩的不良反应
。
11
FDA近几年批准了3种新的青光眼眼表药物，对处方模式产生了很大影响。其中第一个，Latanoprostene bunod (Vyzulta, Bausch + Lomb)，于2017年上市。Latanoprostene bunod将已知的药物拉坦前列素与一氧化氮相结合。
一氧化氮通过舒张慢性TM收缩增加房水外流。在保证相同给药方案的情况下，相比单独使用PGA，眼压降低了1-2 mmHg
。
12
0.2%Netarsudil（Rhopressa，Aerie Pharmaceuticals）是一种ρ-激酶（ROCK）抑制剂，也于2017年上市。ρ-激酶
酶
促进TM细胞和基质的收缩，因此该药物对该酶的抑制增加了房水通过TM流出。
使用Netarsudil会在50%的患者中产生结膜充血--这是一个明显的不良反应。与PGAs一样，Netarsudil每天睡前给药一次。平均来说，它能使眼压较基线下降25%到30%
。
13
Netarsudil已与拉坦前列素联合使用，开发出了
一种有效的
联合药物Rocklatan（Aerie）。在所有单一的青光眼药物中，Rocklatan的平均眼压降低率最高。比基线降低30%至36%
。
14、15
滴注方案
与PGAs、Latanoprostene bunod和Netarsudil相同：每天睡前一次。在开始使用这种滴眼液之前，除了与拉坦前列素成分有关的不良反应外，讨论结膜充血和角膜线状变性的显著不良反应也很重要
。
16
Netarsudil
和一氧化氮的引入极大地影响了治疗方案。虽然许多医生继续用PGA进行眼表治疗，但如果这种药物的效力不足，他们可能会考虑改用Vyzulta或Rocklatan。
这些药物的滴注负担并不比原来的PGA大，而且大多数患者的眼压会进一步下降。
较老的
眼表药物仍然可以在降低眼压方面发挥有益的作用。这些药物包括β受体阻滞剂、α受体激动剂和碳酸酐酶抑制剂等。
通过减少房水生成，β受体阻滞剂可以降低眼压。它们不太可能引起眼表问题；但是，可能会出现心脏或呼吸系统的不良反应
。
17
患有心动过缓、低血压、哮喘和阻塞性肺部疾病的患者应避免使用这些药物
。
18
已经使用全身性β受体阻滞剂的患者在外用β受体阻滞剂时应仔细监测。
碳酸酐酶抑制剂和
α受体激动剂
是常用的二线药物。当单药治疗不充分时，可以将这些药物添加到患者的治疗方案中。α受体激动剂经常引起结膜充血。
不幸的是，增加每天使用的滴眼液数量会对患者的治疗依从性产生负面影响
。
19
根据一些研究，只有不到50%的患者在第一年后继续坚持治疗
。
20
联合治疗可能有助于患者提高依从性并减少防腐剂暴露。在病情比较严重的情况下，当需要显著降低眼压时，首选复方滴眼液，因为它将简化给药方案，并更大程度的
降低
眼压。
在美国上市的复方滴眼液包括噻吗洛尔加溴莫尼定（Combigan，Allergan）、噻吗洛尔加多佐胺（Cosopt/Cosopt PF，Akorn）、溴莫尼定加布林佐胺（Simbrinza，Alcon）和Rocklatan。
妨碍青光眼治疗成功的最大因素是患者不能按处方规定坚持眼表治疗
。
21、22
滴眼液依从性的障碍包括滴注给药困难、不良反应和药物的费用。
对患者进行有关潜在的视力丧失的严重性和永久性的教育，看似是解决依从性差的有力方法，但实际上效果很差
。
23
阻碍患者使用青光眼药物的原因可能不是缺乏教育，而是他们生活方式的各个方面，如忙碌程度、离家时间或遗忘
。
24
年轻患者尽管有更多地机会获得有关青光眼的信息，但是他们依从率较低，这也证明了缺乏患者教育可能不是阻碍患者使用青光眼药物的原因
。
25
应强烈考虑将给药方法简单的药物，如每日一次的治疗方案，作为一线治疗。用药方案越复杂，坚持治疗的比率就越低
。
26
采用不依赖患者持续合作的治疗方式，会使治疗具有更好的连续性。这包括SLT、手术和缓释植入物。
缓释药物可能很快就会成为治疗青光眼的一个有效方法。目前，唯一被批准使用的器械是贝美前列素前房内植入
物
Durysta(Allergan)。
这种固体的、可生物降解的、棒状的植入物被放置在前房角，然后随着其共聚物基质的降解慢慢释放出前列腺素类似物。这种前房内植入物能够提供长达6个月的药物，但其重复使用
尚未获批
。
27
我们正处于青光眼治疗模式的转变过程中，治疗越来越早、越来越安全，同时也越来越多的采用手术干预。
我们现在知道，很大一部分患者没有按规定使用滴眼液，越来越多的使用新的每日一次的滴眼液和采用SLT激光作为一线治疗将是取得更稳定效果的有力策略。另一个有效策略是更多的采用微创青光眼手术，这通常是“两步走”策略的第二步。
青光眼领域日新月异、发展迅速。随着视光师逐渐掌握新的治疗方案，我们将能够为我们的患者提供更好的治疗，这可以大大减少患者的视力丧失。
作者：Gleb Sukhovolskiy, OD , Oliver Kuhn-Wilken, OD
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