💯2017年技能考官手册--7天满分--病历分析9

懒人医学考试中心 · 公众号 · 医学 · 2017-04-11 13:40

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病历摘要

女性，35岁，腹痛、腹胀、呕吐，停止排便、排气1天。

患者于1天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛，以右下腹为重，同时腹胀，停止肛门排便、排气。腹痛逐渐加重，伴恶心、呕吐，呕吐物初为胃液及胆汁，以后呕吐物有粪臭味。共呕吐5~6次，量约1000~1500ml，尿量约500ml/天，对症治疗未见明显好转。既往大小便正常，2年前曾因化脓性阑尾炎穿孔行阑尾切除术。

查体：T37℃，P102次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。急性病容，神志清，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性稍差。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率102次/分，律齐，腹膨隆，右下腹有手术瘢痕，可见肠型及蠕动波，全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，未触及明显肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢。直肠指诊：腔内空虚，未触及明确肿物，指套无血痕。

实验室检查：血常规：Hb160g/L，WBC11.5×10⑼/L，血K+3.0mmol/L，血Na+135mmol/L，血Cl-105mmol/L。

立位腹部X线平片如图。

要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。
时间：5分钟
评分标准	总分22分
一、初步诊断	5分
1.急性肠梗阻		2.5分
（机械性、完全性、单纯性低位小肠梗阻）		1分
2.低钾血症		1分
3.阑尾切除术后		0.5分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣一分。）	5分
1.急性肠梗阻
⑴ 腹部手术史。		1分
⑵ 腹痛、腹胀、呕吐，呕吐物有粪臭味。停止排便、排气1天。		1分
⑶ 腹部膨隆，肠鸣音亢进。		1分
⑷ 立位腹部X线平片可见多个小肠气液平面。		1分
2.低钾血症：血清钾3.0mmol/L。		0.5分
3.阑尾切除术后：曾因化脓性阑尾炎穿孔行阑尾切除术。		0.5分
三、鉴别诊断	3分
1.肠道肿瘤		2分
2.输尿管结石		1分
四、进一步检查	3分
1.尿常规。		1分
2.腹部B超。		1分
3.肿瘤标志物。		0.5分
4.肝肾功能，复查血电解质。		0.5分
五、治疗原则	6分
1.禁饮食、留置胃管持续胃肠减压。		2分
2.维持血容量和水、电解质平衡，适当补钾。		2分
3.保守治疗无效则手术治疗。		1分
4.预防感染。		1分

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