心脏性猝死（SCD）一级预防的ICD适宜性标准和具体临床应用情景
心脏性猝死
“一级预防”
是指患者虽未发生过致命性室速或室颤，但因存在较高猝死风险，提前植入ICD以预防心脏性猝死。
2.1冠状动脉疾病（CAD）患者的ICD植入时机概述
急性心梗后至少等待40天再考虑ICD：
冠脉血运重建（如搭桥术或支架置入）后等待3个月再评估ICD适应证：
特殊情况：
电生理检查（EP检查）的应用：
冠状动脉疾病（CAD）患者的ICD植入的
适宜性使用标准
和
具体临床应用场景
如下：
2.1.1 急性心肌梗死（MI）后（≤40天）且左室射血分数（LVEF）≤30%
2.1.2 急性心肌梗死（MI）后（≤40天）且左室射血分数（LVEF）31%至40%
重点提示：
-
表2.1.1至2.1.2中的许多临床情景描述了MI后较短时间段内（≤40天）的情况，但此期间的试验数据较为有限。
-
MUSTT研究纳入了冠状动脉疾病（CAD）、LVEF ≤40%、无症状的非持续性VT（NSVT）的患者。入组所要求的心律失常事件必须发生于入组前6个月内，且最近一次MI或血运重建术后≥4天。MUSTT研究表明，电生理检查指导的ICD治疗（而非抗心律失常药物）能够降低猝死风险；然而，大部分（>80%）随机入组的患者最近一次MI均发生于入组前1个月以上。因此，由于MI后1个月内入组的患者数量极少，此时间段内电生理检查的临床价值尚不确定。
-
尽管如此，在
MI后早期（≤40天）、无症状NSVT
发生于
MI后≥4天
且
电生理检查可诱发持续性VT
的患者
（LVEF≤40%）
，
植入ICD被认为是适宜的（A级推荐）
（见表2.1.1至2.1.2，图9）。
-
在急性MI后
血运重建术（≤40天）
后，存在
无症状NSVT（MI后>4天）
且
电生理检查可诱发持续性VT
的患者
（LVEF≤40%）
，
植入ICD被认为是适宜的（A级推荐）
（表2.1.1至2.1.2，图9）。鉴于术后极早期进行电生理检查的数据有限，且已有数据表明该阶段NSVT可能是较不特异的未来事件风险因素，因此电生理检查时机应个体化决定。
2.1.3 急性心肌梗死（MI）后（≤40天）且左室射血分数（LVEF）≤30%
重点提示：
当患者已有
慢性（≥3个月）心肌病且LVEF≤35%，无论病因如何，即使在急性MI后40天内，ICD植入也被评为适宜的（A级推荐）
（表2.1.3，图10）。此情景的理由在于心肌病是急性MI之前即已存在的慢性病变，因此LVEF在MI后恢复的可能性较低。
2.1.4 急性心肌梗死（MI）后（≤40天）且存在指南指导的起搏器治疗适应症（例如，病窦综合征、完全性心脏传导阻滞或其他永久起搏器适应症）
重点提示：
-
LVEF
严重降低（≤35%）
且患者在
MI后早期（≤40天内）
或
血运重建术后<3个月内需要永久起搏器（PM）植入时，ICD植入被评为适宜的（A级推荐）
（表2.1.4至2.1.5，图10）。
-
尽管这些情景尚未在临床试验中特别提及，但从
成本效益
和
患者安全
的角度来看，这样的决定是合理的。如果血运重建术后预计LVEF无明显改善，则3个月后再次手术会使患者面临不必要的风险。当患者在MI后早期（≤40天内）需要起搏治疗时，直接植入ICD也合理，避免了先植入起搏器再于40天后更换为ICD带来的风险和费用。
-
在
REPLACE注册研究中，计划经静脉加装导线用于更换或升级装置的患者并发症发生率高达15.3%。早期直接植入ICD可以避免早期再次手术的额外风险。
2.1.5 急性心肌梗死（MI）后（>40天）且伴有缺血性心肌病
重点提示：
当近期（≤3个月内）
实施血运重建术，且患者在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或CABG前已接受
GDMT治疗≥3个月且LVEF≤35%
时，专家组评估认为ICD植入也是
适宜的（A级推荐）
（表2.1.5，图10）。
2.1.6缺血性心肌病且近期未发生心肌梗死（无血运重建指征）情况下的指南指导的药物治疗期（GDMT）（分<3个月和≥3个月两种情况）
2.2非缺血性心肌病患者的ICD植入决策及时机概述
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所有心肌病患者
首选优化药物治疗
，这能够显著改善患者左室功能、预后及生存率。新诊断的患者应接受至少3个月的
指南导向优化药物治疗（GDMT，包括β受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂、SGLT2抑制剂或沙库巴曲-缬沙坦）。
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若患者在充分优化药物治疗≥3个月后LVEF仍≤35%，考虑植入ICD。
-
对于年轻患者或具有MRI心肌晚期钆增强（LGE，提示心肌瘢痕）的患者，应高度重视猝死风险，但目前尚缺乏明确证据，仅凭MRI结果无法单独决定ICD植入，仍需综合其他因素。
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若非缺血性心肌病患者有明确起搏治疗指征，应优先考虑植入ICD或CRT，而非单纯起搏器，以同时降低猝死风险和改善心功能。
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对于一些特殊病因心肌病（如心肌炎、巨细胞性心肌炎、致心律失常性心肌病），患者室性心律失常风险较高，ICD决策应更积极、个体化。
非缺血性心肌病患者的ICD植入的适宜性使用标准和具体临床应用场景如下：
重点提示：
-
1）、非缺血性心肌病患者接受GDMT治疗≥3个月，若患者
年龄<85岁，
LVEF≤35%、窄QRS波、NYHA心功能分级I-III级时，
植入ICD被评为适宜（A级推荐）
；若患者
年龄≥85岁
，则评为
可能适宜（M级推荐）
（表2.2.1，图11）。
-
2）、新诊断的非缺血性心肌病患者应先接受一段时间
GDMT
，以期LVEF改善。在多数情况下，新诊断（<3个月）的心肌病患者（LVEF≤35%）在3个月内植入ICD被认为
很少适宜（R级推荐）
（表2.2.1，图11）。
2.2.2 非缺血性心肌病且合并瓣膜手术后需起搏治疗
