明天病人血糖高。
实习医生术前看完病人回来汇报：“明天病人血糖高，余无异常。”
老师：“血糖控制好吗？是应激性高血糖还是糖尿病？平时有吃什么药降血糖？要不要换胰岛素进行治疗再做手术？术中血糖高怎么办？术后呢？如果外科医生不听从我们的意见怎么办？”
2016年麻醉年会的主题目是：“From Anesthesiology to Perioperative Medicine”，这就要求我们麻醉医生走出病房，和外科医生共同管理病人，本文摘取2017年3月刊《Anesthesiology》发表的一篇名为“Perioperative Hyperglycemia Management：An Update”的文章，让我们一起看看“明天的病人血糖高”怎么办？
（1）糖尿病与一般血糖高的鉴别：患者血糖高加上HbA1c大于6.5%以上，就可以认定该患者有糖尿病。
（2） 糖尿病患者应注重营养的支持，选择低碳水化合物高单一不饱合脂肪酸饮食有利于血糖的控制。每天保证1800-2000卡路里的摄入。
（3） 术前要不要口服降糖药的患者要不要用胰岛素替换治疗取决于手术的类型，大小，禁食时间，和血糖控制情况。
（4） 术前口服降糖药的糖尿病，血糖控制在108-180mg/dl(6-10mmol/L)，手术时间<4小时，术后可正常饮食的患者，可继续服用降糖药，见表一。
表一：围术期口服降糖药的使用
口服降糖药 | 术前 | 手术当天（术后正常饮食或微创手术） | 手术当天（术后禁食或大手术） |
|---|
胰岛素促分泌素 | 继续服用 | 停用 | 停用 |
钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT） | 停用 | 停用 | 停用 |
二甲双胍 | 继续服用1 | 继续服用1 | 停用 |
二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂 | 继续服用 | 继续服用 | 继续服用 |
噻唑烷二酮类 | 继续服用 | 继续服用 | 停用 |
磺脲类 | 继续服用 | 停用 | 停用 |
1：如果手术中要使用造影剂，肾功能不全患者，肾小球滤过率<45ml/min，应停用二甲双胍类口药。
（5） 血糖控制不佳或已用胰岛素治疗的2型糖尿病患者，术前继续胰岛素治疗，用量见表二：
表二：围术期胰岛素的使用
| | 术前早 上剂量 | 术前晚 上剂量 | 手术当天早上剂量 |
|---|
早上剂量 | 晚上剂量 |
|
|
甘精胰岛素 | 不变 | 减少20% | 减少20% |
地特胰岛素 | 不变 | 减少20% | 减少20% |
中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH） | 减少20% | 减少20% | 减少50% 1
|
70/30混合胰岛素 | 减少20% | 减少20% | 减少50%1 |
赖脯人胰岛素 | 不变 | 不变 | 停用 |
天冬胰岛素 | 不变 | 不变 | 停用 |
赖谷胰岛素
| 不变 | 不变 | 停用 |
1：如果血糖低于120mg/dl(6.6mmol/L)则停用。
（6）1型糖尿病患者应在手术前晚上或手术当天早上注射甘精胰岛素或地特胰岛素平时剂量的80%。
（1）术中血糖维持在140-180mg/dl(7.7-10mmol/L)，血糖>180mg/dl(10mmol/L)时应处理。
（2）门诊手术或预计手术时间小于4小时，推荐使用经皮速效胰岛素处理（2小时内只能用一次），处理后应每2小时测一次血糖。使用剂量见表三：
表三：矫正胰岛素3 的用量：
血糖mg/dl(mmol/L) | 胰岛素 敏感1 | 正常 | 胰岛素 抵抗2 |
|---|
181-220（10-12.2） | 2 | 3 | 4 |
221-260(12.2-14.4) | 3 | 4 | 5 |
261-300(14.4-16.6) | 4 | 6 | 8 |
301-350(16.6-19.4) | 5 | 8 | 10 |
351-400(19.4-22.2) | 6 | 10 | 12 |
>400(>22.2) | 8 | 12 | 14 |
1：年龄>70岁，GFR<45ml/min，无糖尿病史患者。
2：BMI>35kg/m2，家里每天胰岛素总量>80U，每天强的松用量>20mg。
3：指血糖>180mg/dl(10mmol/L)时所使用胰岛素的量。
（3）危重病人，择期手术预计时间>4小时、术中使用正性肌力药、体液大量流失、体温变化（如超热状态腹腔内化疗）、血流动力学改变，心脏手术等手术出现血糖升高，推荐使用静脉泵注胰岛素处理，处理后应每1小时测一次血糖。
（4）静脉持续输注胰岛素时按照所测的血糖调整泵速（表四）：
表四：
BG mg/dl (mmol/L) | 血糖升高 | 血糖降低 <30mg/dl | 血糖降低 >30mg/dl |
|---|
>241(13.4) | 3U/h | 3U/h | 维持原速 |
211-240 (11.7-13.4) | 2U/h | 2U/h | 维持原速 |
181-210 (10-11.7) | 1U/h | 1U/h | 维持原速 |
141-180 (7.8-10) | 维持原速 | 维持原速 | 维持原速 |
110-140 (6.1-7.8) | 维持原速 | 0.5U/h | 停止泵注 |
100-109 (5.5-6.1) | 停胰岛素；测血糖/h；当血糖>180mg/dl(10mmol/L)时， 继续泵注胰岛素，泵速为之前的一半。 |
71-99 (3.9-5.5) | 停胰岛素；测血糖/30min直到血糖>100mg/dl(5.5mmol/ L)后，改为测血糖/h；当血糖>180mg/dl(10mmol/L)时，继续泵注胰岛素，泵速为之前的一半。 |
50-70 (2.8-3.9)
| 停胰岛素；使用50%的葡萄糖溶液25ml泵注；测血糖/30min直到血糖>100mg/dl(5.5mmol/ L)后，改为测血糖/h；当血糖>180mg/dl(10mmol/L)时，继续泵注胰岛素，泵速为之前的一半。 |
<50(2.8) | 停胰岛素；使用50%的葡萄糖溶液50ml泵注；测血糖/15min直到血糖>70mg/dl(3.9mmol/ L)后，改测血糖/30min直到血糖>100mg/dl(5.5mmol/ L)，改为测血糖/h；当血糖>180mg/dl(10mmol/L)时，继续泵注胰岛素，泵速为之前一半；当血糖再次<50mg/dl(2.8mmol/L)，再使用50%的葡萄糖溶液50ml泵注，并把液体换为10%葡萄糖溶液静滴。 |
（1） 术后送往PACU的糖尿病患者或在手术过程中使用过胰岛素的非糖尿病患者应每两小时测一次血糖，血糖>180mg/dl(10mmol/L)时给予经皮速效胰岛素处理，用量见表三。血糖<70mg/dl(3.9mmol/L)时，应根据患者的意识恢复状态，吞咽能力来评估患者是口服或静脉输注葡萄糖溶液。
（2）术后准备送往ICU的糖尿病患者，血糖>180mg/dl(10mmol/L)时静脉泵注胰岛素，泵速见表4。
（3）术后送往病房的糖尿病患者推荐单独使用基础胰岛素（甘精胰岛素或地特胰岛素或NPH一天一次或两次），或基础胰岛素联合口服药物治疗。禁食的患者推荐使用长效胰岛素+矫正胰岛素（血糖>180mg/dl时使用）的方案治疗。营养摄入较好的患者推荐使用长效胰岛素+餐时胰岛素+矫正胰岛素（血糖>180mg/dl时使用）的方案。
（4）胰岛素的剂量：正常患者推荐0.2-0.25U/kg/day，胰岛素敏感者0.1-0.15U/kg/day，胰岛素抵抗者：0.3U/kg/day。
术后怎样从静脉输注胰岛素过渡到皮下胰岛素？
从ICU转入病房的糖尿病患者，为了防止反弹性高血糖，在停止静脉泵注胰岛素前2小时皮下注射胰岛素一次，前8小时总剂量的70%为基础剂量，恢复正常饮食后30%为餐时剂量。
非糖尿病患者（HbA1c<6.5%），转入普通病房，如果维持剂量≤2U/h，可直接转入病房。
胰岛素泵的使用：
胰岛素泵主要用于1型糖尿病的患者，但2型糖尿病的用泵率不断增加。胰岛素泵在手术过程中继续按原剂量使用，但需每小时测一次血糖，血糖<110mg/dl(6.1mmol/L)时停泵，>180mg/dl(10mmool/L)时替代治疗一次。如果因各种原因（如手术部位的影响）不能继续使用胰岛素泵，术中必须按胰岛素泵剂量静脉泵注胰岛素。
原文见：
Perioperative Hyperglycemia Management: An Update.Elizabeth W. Duggan, M.D.; Karen Carlson, M.D., M.B.A.; Guillermo E. Umpierrez, M.D., C.D.E.Anesthesiology,2017, Vol.126, 547-560.
编译：谭秀娟 广东医科大学附属医院麻醉科
新青年文献编译组原创出品
排版：史晓轩
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