聪明医生往往就是在与典型表现有微小差异中，得出不同的诊断结果。
文 | 燕小六
来源 | 医学界儿科频道
提问：听到“喘息”两个字，你会联想到多少种儿科疾病？
A.10种
B.20种
C.30种以上
根据《儿科症状诊断》（中文翻译版），若按照解剖因素、炎症/感染、基因/代谢等原因来分类，儿童喘息可能有近40种病因——这还没算上各个年龄段可能出现的罕见病。
这么多原因？！如何揪出那个让孩子痛苦不堪的元凶？
“‘优秀的医生都是优秀的侦探’，被称为“哑科”儿科更是如此。同样是喘息，症状如此相似，但儿科医生就会从细节中甄别、判断：像感染吗？像哪一种感染？有没有可能是感染以外的原因？这个过程就是临床思路，它像福尔摩斯探案一样，缜密且发散。”四川大学华西第二医院副院长、儿科主任医师刘瀚旻教授如是说。
刘瀚旻，现任华西第二医院副院长，四川省卫生厅学术和技术带头人，中华医学会儿科分会青年委员会秘书长，中华医学会儿科分会呼吸学组委员，四川省医师协会儿科分会常委，成都市医学会儿科分会委员，四川省及成都市医学会风湿病专委会委员，《心脏杂志》编委。高等教育出版社国家十一五规划教材、教育部精品教材《儿科学》副主编。
被一个病例“勾住了”
刘瀚旻教授讲了一个关于“喘息”的故事：
一名8个月大的女婴，因咳嗽、喘息持续3天，到急诊室就诊。2天前，她曾在急诊被诊断为毛细支气管炎和中耳炎，给予阿莫西林、雾化吸入沙丁胺醇和泼尼松龙回家治疗。1天前，她再次因持续咳嗽、喘息，到急诊室就诊。雾化吸入沙丁胺醇后症状减轻。胸片显示过度充气，细支气管周围影增强，未见心影增大或胸腔积液。来诊当日，女婴因咳嗽伴有口周发绀，发作2次。进食量和尿量均减少，伴有发热、体温达39.7℃。
既往史：患儿自5个月龄开始频繁喘息发作。间断雾化吸入沙丁胺醇，近1个月来，每4小时用药1次，但喘息无明显改善。咳嗽症状在夜间为重。但在喂养或仰卧位时并无加重。
“多数人一听孩子喘起来，就觉得是哮喘，要雾化。但每个儿科医师应该想一想，小婴儿频发喘息，尤其是在长期应用β受体激动药治疗但仍无法缓解时，会不会有其他原因？”刘瀚旻教授说。
刘瀚旻教授最初的专业是儿童心血管病，后来转攻儿童呼吸疾病。看到这个病例时，他一下子被“勾住”了。“如此年幼的孩子反复喘息，未必是一个呼吸问题，如果思路放宽一点，心脏问题、甚至全身问题在呼吸系统的表现，都可能表现为喘息。比如先天性发育畸形是可能引起反复喘息的。”
最后影像学检查证实，这个可怜的女婴存在双主动脉弓，一种少见的血管畸形。
因为看到这个病例，刘瀚旻教授迷上了一本书：《儿科症状诊断》。“我翻开书，第一眼就看到这个特殊的病例。仅喘息这么一个简单的症状，它演绎出千变万化的体征，进阶为层次丰富的诊断困境。大量的鉴别诊断后，又是一系列迂回曲折。最终，有一个特定条件导致明确诊断。我就跟着TA一起思考、推演，否定、又肯定。”
刘瀚旻教授很感谢这本书，让他再次领略了逻辑的快乐。
中国儿科医师要苦练临床思路
临床思路和逻辑对临床医师而言，至关重要。这是从医的根基。
遗憾的是，我国在儿科医师临床思路培养方面，做得不够。“尤其是当下，儿科医师极缺，现实中有一部分人需要‘速成上岗’。他们的诊断技能还停留在应对经典症状体征这一层面，甚至会用成人疾病思维看待儿科疾病，遑论形成儿科临床思路。”刘瀚旻教授说。
他指出，临床思路是，看到什么样的临床表现→可能怀疑什么病→需要辅助哪些检查→根据检查结果初步判断→治疗，并依据治疗效果反证判断。“这个过程，我们称之为症状鉴别诊断，它要通过有目的的发散思维，及其他一些逻辑思维方式的综合应用，从而找寻到临床表现后面的真正原因。”
在刘瀚旻教授看来，《儿科症状诊断》就是一本优秀的儿科临床思维训导书，适合住院医师或有志于做儿科医生的年轻大夫们阅读。
该书师出名门，汇集了国际著名的费城儿童医院高年资住院医师的部分病例讨论。大多数病例以儿童或家长常见的主诉开始。这就像门诊中的情景再现。以此为切入点，对年轻医生颇具吸引力。
同时，这本书兼具教辅之效。学习完教科书后，年轻医生可以拿出这本书，一个个病例往下读。然后试着独立分析，这个病像什么，可能是什么。再对照书上的逻辑思维，反思自己的思维错在哪儿，为什么跟书里不一样，从而不断修正和改进。老师也可以拿着书，引导学生思考。
“书里115个病例皆是儿科常见的、需要重点鉴别的情况，包括发烧、发热、喘息、腹痛等。通读下来，我们会在常规辨识逻辑的基础上，探求不同病例的细微差异。这样，我们的诊断技能就可以得到进一步提升。聪明医生往往就是在与典型表现有微小差异中，得出不同的诊断结果。”刘瀚旻教授说。
这就是出版社找上门时，他非常愿意翻译这本书的原因之一。
努力赢了自己！
有19名医生参与了《儿科症状诊断》一书的编译和校对。让刘瀚旻教授欣慰的是，年轻的译者们经常聚在一起，讨论、分享翻译心得。他们共同的认识是，这本书启发了大家的思维，引领大家从不同的角度观察同一个症状。
“如今，大家不太愿意学儿科，觉得孩子不会说、只会哭，家长又过分关注。这病没法看。但事实上，我们是有法宝和工具的。我希望大家看完本书，能有一个意识：当你发现孩子的临床表现，做出一个正确的判断和提示治疗后，你就赢了自己！”刘瀚旻教授说。
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