患者，男性，55岁，身高181cm ,体重80kg，神志清精神可。主诉便血、黑便一年余，伴乏力、消瘦。
病程：
一年前无明显诱因出现黑便、便血，呈间歇性发作
,
伴乏力、消瘦。
外院
肝胆
MRI
示：肝硬化、脾大、门脉高压、胆囊炎，未特殊治疗。
2024-10-31结肠镜检查：
为求进一步诊治，收住我院。
既往史：
高血压：
10年，硝苯地平缓释片控制，血压
120-140/70-100mmHg。
糖尿病：
20年，二甲双胍
+格列本脲治疗，空腹血糖
7-8mmol/L。
冠心病：
20年，心脏超声示左室阻力负荷过重，
LVEF 60%。
脑出血：
7年前右侧基底节区出血，遗留左下肢轻度无力。
个人史：
已戒烟，
酗酒史
：每日饮白酒
8两至
1斤，持续多年，已戒酒。
生命体征：
T 36.7℃
，
P 66
次
/
分，
R 17
次
/
分，
BP 118/65mmHg
。
专科检查：
腹部平坦，无静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，
Murphy
征阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未查。
1.
影像学检查
腹部增强
MRI
（2024-10-19）：
-
肝硬化、脾大、门脉高压形成；
-
DWI
示肝实质信号不均匀弥散受限；
-
胆囊炎；
-
肝脏、脾脏周围少量积液；
-
脾脏囊肿，双肾囊肿。
腹部超声
（2024-10-21）：
-
肝硬化并脾大、胃底周围静脉曲张；
-
肝内低回声结节；
-
右肾集合系统分离，双肾结石。
颅脑
MRI
（2024-10-28）：
-
右侧基底节区陈旧性出血后软化灶；
-
脑内多发出血灶、软化灶；
-
脑动脉硬化伴多发管腔狭窄。
胸部
CT
（2024-11-04）：双肺小结节、纤维灶，主动脉及冠状动脉硬化。
盆腔
MR
平扫
+
增强
（2024-11-05）：乙状结肠局部管壁稍增厚，乙状结肠冗长。
2.
实验室检查
血常规：
2024-11-09：WBC 2.75×10^9/L，HB 129g/L，PLT 65×10^9/L；
2024-11-14：WBC 2.64×10^9/L，HB 123g/L，PLT 53×10^9/L；
2024-11-17：WBC 6.05×10^9/L，HB 139g/L，PLT 57×10^9/L。
生化检查：
2024.11.9-11.17
：
谷丙转氨酶（ALT）35.6-36.5U/L，谷草转氨酶（AST）41.40-43.68U/L；白蛋白31.82-35.28g/L，尿素8.88-9.72mmol/L，血糖4.83-9.30mmol/L。
3.
心肺功能评估
心电图
（2024-11-15）：窦性心动过缓（46次/分），左室面高电压，非特异性室内传导延迟。
心脏超声
（2024-10-25）：双房轻度扩大，左室阻力负荷过重，LVEF 60%。
肺功能
（2024-11-15）：最大通气量轻度不足（FVC 77.4%，FEV1 83.9%）。
多学科会诊（
2024-11-15
）：
-
心内科：控制血压，密切监测心功能。
-
神经内科：控制血压，预防脑出血复发。
-
内分泌科：术后动态血糖监测，胰岛素泵治疗。
-
肿瘤科：予血小板生成素
1支
QD×3-5天，完善肿瘤标志物（
CEA、
CA199、
AFP）。
-
重症医学科：加强营养支持，补充白蛋白，监测感染指标。
-
麻醉科：评估
ASA III级，心功能
II级，建议缩短手术时间，备血制品。
术前评估：
麻醉过程：
诱导
（8:48）：咪达唑仑4mg + 舒芬太尼20μg + 丙泊酚140mg + 顺阿曲库铵12mg。
插管
（8:55）：顺利，术中血压波动于96-148/52-76mmHg，心率在 46-63次/分之间。
维持：
丙泊酚
3-4mg/kg/h +
瑞芬太尼
0.1-0.2μg/kg/min +
七氟烷
0.8-1.5%
；
间断追加顺阿曲库铵（
3mg/30-40min
）、舒芬太尼（
10μg/60-90min
）。
术中管理：
9:48
分行有创动脉监测，动脉压维持在96-148/52-76mmHg。术中多次测血糖，血糖在6.4-9.2mmol/L,术中血糖与患者平素血糖控制水平相当，未做特殊处理。
液体管理
：晶体液
3500ml + 胶体液
1000ml + 血浆
300ml；
出血与尿量：
术中出血
420ml，尿量
580ml（约
1ml/kg/h）；
血气分析（
12:53）：
PH 7.38 ，氧分压
187mmHg ，二氧化碳分压
33mmHg ，
K+ 4.1mmol/L ，
Na+137mmol/L ，
Ca+ 1.21mmol/L，碱剩余
-3.9mmol/L，碳酸氢根
20.3mmol/L,全血葡萄糖
7.6mmol/L，
HB 123g/L,全血乳酸
3.9mmol/L。
3.麻醉恢复
16:14 手术结束，患者有呼吸，潮气量<100ml,呼之有睁眼动作，尝试拔管，16:25分潮气量达300ml左右，但意识无明显改变，遂于16:32分带气管导管返ICU。
ICU
阶段（
16:44
）：
血气示代谢性酸中毒（pH 7.17，乳酸5.8mmol/L，BE-14.1mmol/L,HCO3
-
13.5mmol/L），予碳酸氢钠125ml纠正；
血糖升高至18.3mmol/L，胰岛素泵调控。
拔管（
19:50
）：
脱机
20分钟后成功拔管。
术后恢复：
2024-11-20 09：
35 转入普通病房后继续抗炎、抗凝、营养支持，
12月
5日出院
问题1联合手术（脾切除+结肠癌根治）的适应症是否合理？门脉高压手术指征如何评估？
1.门脉高压手术指征：
绝对指征：活动性食管胃底静脉曲张出血或既往出血史需干预。
相对指征：严重脾亢（
PLT<30×10^9/L
）、巨脾压迫症状。
本例评估：患者
PLT 57×10^9/L
，无活动性出血或严重脾亢，胃镜未见静脉曲张，脾切除缺乏强指征。
2.结肠癌手术紧迫性：
乙状结肠腺癌（T2-3N0M0）为限期手术，延迟可能进展。
联合手术风险：
肝功能储备：
Child-Pugh B级（白蛋白
31.8g/L，轻度腹水），手术创伤加重肝缺血风险。
术后血栓：
脾切除后
PLT迅速升高，门静脉血栓发生率
>50%。
结论：
优先行结肠癌根治术，门脉高压分期处理更安全。
问题2麻醉药物选择与术中管理是否合理？苏醒延迟的原因及对策？
1.药物代谢风险：
顺阿曲库铵：
依赖霍夫曼降解，但代谢性酸中毒（
pH 7.17）可能延缓降解，需拮抗（新斯的明）。
舒芬太尼：
肝代谢药物，术中累积使用可能导致呼吸抑制
。
丙泊酚：
肝功能不全者清除率下降，总量过大可能蓄积
。
2.苏醒延迟原因：
药物残留：
肌松药、阿片类及镇静剂协同作用。
代谢紊乱：
乳酸酸中毒抑制酶活性，高血糖（
18.3mmol/L）导致脑细胞脱水。
低钙血症（
1.21mmol/L
）：
影响神经肌肉传导
。
3.优化措施：
肌松监测：
术中使用
TOF指导顺阿曲库铵追加与拮抗。
阿片策略：
以瑞芬太尼为主，减少舒芬太尼剂量。
血糖控制：
术中胰岛素泵维持
6-10mmol/L。
1.
液体管理目标：
维持有效循环血容量
：预防低血压及组织低灌注；
避免门脉压力进一步升高
：减少液体过负荷对内脏循环的影响；
保护心肺功能
：预防心衰、肺水肿及术后肺部并发症；
纠正代谢紊乱
：控制乳酸酸中毒及高血糖。
2.
液体选择与比例
晶体液
：
作用
：补充基础生理需要量及第三间隙丢失；
问题
：过量晶体液可能加重组织水肿（尤其肝硬化患者低白蛋白血症）；
调整
：限制晶体液输注速度，本例术中补充
3500ml
晶体液可能偏多，需结合动态监测调整。
胶体液
：
作用
：提高胶体渗透压，维持血管内容量，减少组织水肿；
选
择
：羟乙基淀粉（
HES 130/0.4
）或白蛋白（优先用于低白蛋白血症）；
调整
：本例补充胶体液
1000ml
（
HES
或白蛋白），可适当增加以优化容量状态。
血制品
：
血浆
：本例补充
300ml
，主要用于纠正凝血功能，但需结合凝血指标（如
PT
、
INR
）；
血小板
：
PLT 53-57×10^9/L
接近输血阈值（
<50×10^9/L
），若术中出现渗血需可及时输注。
问题4：围术期凝血与血栓风险如何平衡？代谢紊乱的综合调控策略？
1.凝血管理：
术前：
PLT 57×10^9/L接近输血阈值（
<50×10^9/L），若术中渗血，可考虑输注血小板
1单位。
术后：
24小时内启动低分子肝素（依诺肝素
40mg qd），
PLT>300×10^9/L时联用阿司匹林。
2.代谢调控：
乳酸酸中毒：
优先改善灌注（去甲肾上腺素维持
MAP>65mmHg），限制碳酸氢钠（仅
pH<7.2时使用）。
血糖管理：
术后动态监测，胰岛素泵控制目标
6-10mmol/L，避免低血糖。
钙补充：
术中静脉补充葡萄糖酸钙
1-2g，维持
Ca²
⁺
>1.1mmol/L。
1.
手术策略优化
分期手术：
优先结肠癌根治（限期手术），术后评估肝功能及
PLT变化，再决定脾切除必要性。
门脉高压干预：
若
PLT持续
<30×10^9/L或出现静脉曲张出血，可行
TIPS或断流术。
2.
麻醉管理要点
药物选择：
肌松药：顺阿曲库铵适当减少剂量，术毕拮抗（新斯的明+ 阿托品）。
镇静镇痛：舒芬太尼减少剂量，术中维持瑞芬太尼0.1μg/kg/min为主。
监测强化：
术中增加监测血气、乳酸、血糖的频率，实时调整治疗方案。
3.
多学科协作框架
肝胆外科：
术后及时评估肝功能、门静脉超声（血栓筛查）。
麻醉科
/ICU：
延续血流动力学目标（
MAP 65-85mmHg，
CVP 8-12cmH
₂
O），控制血糖及乳酸。
内分泌科：
术后胰岛素泵过渡至皮下注射，避免血糖波动。
4.
并发症预防
门静脉血栓：
抗凝治疗
+超声监测，
PLT>300×10^9/L时联合抗血小板。
肝性脑病：
限制蛋白摄入（
<0.8g/kg/d），乳果糖
10ml tid口服。
感染防控：
术后广谱抗生素（头孢哌酮
/舒巴坦
3.0g q8h），疗程
3-5天。
- 血小
板降低
（53-65×10⁹/L）增加术中出血风险，需结合凝血功能评估（INR、FIB未提供）
- 低白蛋白血症（31.8-35.2g/L）提示药物结合率下降，需调整麻醉药剂量
- 门体分流导致药物首过效应降低，需警惕阿片类药物蓄积风险
- 冠心病病史+左室阻力负荷过重提示心肌氧供需失衡风险
- 窦性心动过缓（46次/分）需排除病态窦房结综合征可能
- 术中血压波动（96-148/52-76mmHg）增加心肌缺血风险
- 乳酸3.9mmol/L提示组织灌注不足或肝脏代谢障碍
- 脑出血病史+脑动脉硬化需严格控制术中血压波动范围（建议维持基础血压±20%）
- 麻醉深度波动（七氟烷联合丙泊酚可能加深血管扩张）
- 容量状态失衡（输入总量4500ml，出血420ml，尿量580ml）
- 血管活性药物分级调控（去甲肾上腺素微量泵备选）
