令人心碎的心包积液，又一次误导了医生

心包积液是指在脏层和壁层心包之间积聚过多的液体，可由特发性、病毒性、细菌性、自身免疫性或心肌梗死后等引起。恶性心包积液占13%~23%，通常由肺癌或乳腺癌转移引起。原发性心包肿瘤如间皮瘤和肉瘤则较为罕见。近期， 《European Heart Journal - Case Reports》 发表了“Heart-breaking tumours: a case series of malignant pericardial effusion”，突出了原发性心包肿瘤的诊断和治疗挑战。

患者男性，49岁，非洲黑人，在接种第一剂COVID-19疫苗4周后出现胸痛和呼吸困难。入院时除血压略高（180/100 mmHg）外，其他检查结果正常。心电图示I、II、V4-V6导联PR段压低，V2-V6、I、II导联为凹面向上的ST段抬高 （图1） 。

初始检验显示C反应蛋白（CRP）升高（54 mg/L） （表1） ，但血清肌钙蛋白水平没有连续升高，表明疑似继发于 COVID-19 疫苗接种的心包炎。治疗重点是控制心包炎。

患者未按时进行随访超声心动图检查，4周后因呼吸困难加重再次入院。床旁超声心动图显示大量心包积液和右心室舒张期塌陷，提示心脏压塞，需要紧急穿刺引流。心包积液为血性，但细胞学检查未发现恶性细胞。

患者在一家纸板厂工作，无石棉接触史，有2型糖尿病和高血压病史。

行胸部、腹部和骨盆CT，显示右心房外侧壁有一个可疑病变 （图2A） ，经食管超声心动图也证实了这一处病变 （图2B和视频1） 。PET-CT显示右心房肿块有FDG强摄取，无转移灶。由于肿块较小，经皮心内活检被认为检出率低，因此计划进行手术切除活检，患者拒绝，心包引流后出院。

患者仍旧未按时进行随访复查，但其后再次被迫入院。心脏磁共振 （CMR） 显示肿块增大至6cm×3cm， T2呈高信号， T1呈等信号，在首过灌注和延迟钆图像上有一些增强 （图2C、D） 。影像学提示恶性原发性心脏或心包肿瘤。

此次入院后进行了右入路胸腔镜心包活检。病理检查显示恶性双相性间皮瘤 （恶性双相间皮瘤（malignant biphasic mesothelioma） ，也称为混合性间皮瘤，是一种罕见的恶性肿瘤） ，包含上皮样和梭形细胞，主要表达间皮标记物， （图3A） 。

随后，患者还因反复出现的缺铁性贫血接受了食管胃十二指肠镜检查 （OGD） 。OGD显示一个小的幽门前溃疡。结肠镜检查未发现异常。

由于结果不明确，患者接受了胶囊内镜检查。小肠内有多个小的红斑片状病变和一个大的红斑息肉样病变，含有丰富的血管，不像是血管发育异常 （图3B） 。可能的鉴别诊断包括肠道转移、类癌或Kaposi肉瘤。患者HIV检测为阴性，进一步的心包活检人类疱疹病毒8型 （HHV-8） 也为阴性，因此不太可能出现Kaposi。

患者因肿瘤的压迫效应，发展为心房颤动以及肾脏并发症和严重贫血。在确诊4个月后死亡。