💯2017年技能考官手册--7天满分教程-病历分析6

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病历摘要

男性，50岁。大便时肛门脱出肿物2年。

患者2年前开始每于大便干燥时排便引起肛门口脱出小肿物，伴有鲜血滴出，无疼痛，便后脱出物可自行回纳。近3个月来肛门脱出肿物逐渐增大，便后不能完全自行回纳，常常需要用手回纳。发病以来，经常便秘，睡眠好，体重无明显减轻。

查体：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。心、肺、腹部检查未见异常。肛门直肠检查：膝胸位，肛门1、5、9点处可见肿物脱出，肿物突出于黏膜，质软，呈暗红色，挤压可变形。肛门未见皮肤裂口。直肠指诊：肛门括约肌松弛，直肠粘膜光滑，指套表面可见新鲜血迹。

实验室检查：血常规：Hb126g/L，WBC6.4×10⑼/L，N0.68，Plt225×10⑼/L。

总结：

诊：肛裂三联征（肛裂、前哨痣、肛乳头肥大）、裂、肛瘘、痔、直肠肛管周围脓肿、直肠脱垂。

如 肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔

鉴：坐骨肛管间隙脓肿、炎症性肠病、各良性病变之间。

查：直肠镜、纤维结肠镜、局部穿刺、血液、肿瘤标记物等。

肛瘘（查：碘油瘘管造影、钡灌肠。治：一般、手术-瘘管切开术/挂线疗法，切开瘘管形成敞开创面促使愈合）

治：止血、通便、局部理疗温水坐浴、抗生素抗菌治疗、手术。

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