【编者按】日前，肺癌多学科头脑风暴北京站圆满落幕！会中，解放军307医院秦海峰教授做了题为《EGFR敏感突变NSCLC脑转移治疗策略》的报告，医科院肿瘤医院许建萍教授作了题为《埃克替尼治疗肺癌伴脑转移两项单中心分析》的报告，北京大学第三医院曹宝山教授主持讨论环节，康静波教授、张翠英教授、庞青松教授、李琳教授共同参与讨论。
秦海峰教授：EGFR敏感突变NSCLC脑转移治疗策略
NSCLC脑转移的化疗：从整体疗效来看，单药化疗客观缓解率不到10%，中位OS 4.5~7.7个月。联合化疗客观缓解率月30%，中位OS 4~8个月。疗效不佳的原因有以下几点：绝大部分的化疗药物在脑脊液中均不能达到有效的药物浓度，肿瘤细胞可通过外流泵将化疗药物泵出有关，福莫司汀、替莫唑胺脂溶性好，可以一定程度透过血脑屏障，对肺癌、乳腺癌脑转移不敏感。
NSCLC脑转移的放疗：WBRT指征为多发转移病灶，或一般情况差，不适合手术或放射外科的单发病灶，或颅外肿瘤无法控制者。WBRT有效率（CR+PR）可达60%，中位生存3~6个月，1年生存率达10%~15%。研究显示，非小细胞肺癌脑转移1~3个病灶的患者SRS非创伤性，局控率高，生存疗效相近。因此，单发或1~3个转移病灶多数建议采取SRS。但是对于肿瘤较大，占位效应明显（尤其是小脑），手术较SRS更快有缓解症状。
NSCLC脑转移的靶向治疗：BRAIN研究是第一个头对头比较EGFR-TKI和全脑放疗治疗EGFR突变的NSCLC脑转移患者的Ⅲ期临床试验，在EGFR敏感突变的NSCLC脑转移患者治疗中，埃克替尼显著提高了患者的颅内无进展生存时间和颅外无进展生存时间。埃克替尼相比全脑放疗±化疗，体现了优越的客观缓解率和疾病控制率，对于EGFR突变的NCSLC脑转移患者，一线应用埃克替尼是推荐的首选治疗方案。
NSCLC脑转移的放疗联合靶向治疗：有研究显示，埃克替尼血浆浓度与脑脊液浓度具有良好的相关性。
许建萍教授：埃克替尼治疗肺癌伴脑转移两项单中心分析
肺癌占我国恶性肿瘤新发病例的首位。NSCLC有近30%~50%会发生脑转移，10%的NSCLC确诊时合并脑转移。肺腺癌患者易发生脑转移，肺癌脑转移的化学治疗仍有争论。TKI作为小分子的靶向治疗药物，能一定比例透过血脑屏障，有着得天独厚的优势；对于NSCLC的原发灶、脑转移灶、其他转移灶都有治疗作用。TKIs可降低EGFR+患者脑转移发生率。凯美纳是中国第一个拥有完全自主知识产权的小分子靶向抗癌新药，2014年11月荣耀获得CFDA批准用于一线治疗EGFR基因突变晚期NSCLC适应证。《中国原发性肺癌诊疗规范》(2015年版)推荐凯美纳一线治疗EGFR基因敏感突变患者。ICOGEN研究：显示埃克替尼对中枢神经系统转移患者有效，埃克替尼一线治疗非小细胞肺癌脑转移的回顾性分析结果显示，埃克替尼一线治疗肺腺癌脑转移患者有较好的疗效及安全性。
案例主持 北京大学第三医院 曹宝山教授
北京大学第三医院曹宝山教授：康静波教授，全身WBRT加上化疗不优于EGFR-TKI，当然这个研究里缺少一组WBRT+TKI的结果，但是刚才从我们研究来看，也没有看到WBRT+TKI和TKI单药联合，有明显的优势，不知道您对这个问题怎么看？以及在您的临床工作中怎么实施的？
海军总医院康静波教授：埃克替尼是一个很好的药物，它对解决脑转移达到了很好的作用。低龄患者如果用TKI稳定时，我们再进行局部治疗，对生存期的延长很有价值，而且能够延缓耐药出现的时间，我们也在探讨这样的问题。全脑放疗在一定的情况下也有价值，全脑放疗射线现在剂量用的越来越低，它对肿瘤细胞的控制很有价值，我们用TKI稳定的时候，与全脑放疗联合就能延长生命。
北京大学第三医院曹宝山教授：张翠英教授，关于EGFR-TKI对于无症状的脑转移就首选了TKI的治疗，不知道在临床工作中，首选了TKI治疗以后的放疗实际选择是怎样的？如果我们碰到脑转移的患者，或者脑膜转移的患者，会不会首选加量？
内蒙古自治区人民医院张翠英教授：首先关于脑转移，TKI治疗脑转移在无症状，首先判断多发还是寡转移，再看是否有EGFR突变，如果有突变在没有症状的状况下，可以首选EGFR-TKI，但是在一定的时间还需介入放疗。目前三代TKI对脑膜治疗效果非常好。对于脑转移需个性化处理，首先看患者的生存和生活质量，再看年龄大小，年龄大的对认知功能的影响要求低一点，年龄小的要求高一点。我觉得这两种方法都介入效果更好。
北京大学第三医院曹宝山教授：庞青松教授，关于临床工作中的TKI和放疗的联合，或者放疗技术的联合，对于有症状的脑转移和没有症状的脑转移是怎么实施的？
天津肿瘤医院庞青松教授：我个人意见还是把每种方法的应用都发挥各自的优势。我们有一个回顾性的分析，回顾了三年前的数据，结论认为全脑放疗联合靶向治疗，对于突变性生存期是最长的，但是这个结论不足以完全在临床上推广，我们每个病例要仔细分析。至于放疗技术，我们越来越倾向于单个病灶的治疗，不是针对全脑的治疗，这可能是放疗的趋势。
北京大学第三医院曹宝山教授：在靶向治疗里因为小样本的研究，常规剂量也能达到70%到80%左右的疗效，对于这类的患者，如果我们在临床过程中，因为我们一直在提倡血脑屏障、血药浓度，您觉得在脑实质转移和脑膜转移，这种区别在临床应用过程中，指导价值哪个更大一点？
卫生部北京医院李琳教授：这个问题是针对TKI药物通过血脑屏障有关系，对于一代TKI通过血脑屏障的脑血比例不高，远远不如三代，即便如此，多个临床研究已经向我们展示，其实一代TKI对于控制脑实质的转移有效率能够达到60%到80%。但放疗还有争议，用TKI和放疗都是很好的方案。对于脑膜转移现在还没有特别好的手段。确实脑膜转移在三代TKI有一个更好的通过血脑屏障的药物当中，可以看到很好的治疗效果，我在临床有很好的体会，今后可能针对脑膜转移对于血脑屏障会更加关注。
北京大学第三医院曹宝山教授：因为现在对于血脑屏障来讲，对于脑脊液里面的浓度确实有影响，影响最大的是脑膜转移，关于血脑屏障的作用，后期的研究越来越多，对于脑膜转移从加量上看，我们期待三代TKI，包括AZD3759的后期临床研究结果。
